Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

Foto: Turbotoddi @ Flickr

Till psykoterapeutstudenten:
Psychodynamic Therapy – a Guide to Evidence-Based Practice
Richard F. Summers & Jacques P. Barber

En modern grundbok från 2010 i psykodynamisk psykoterapi. Författarna utgår ifrån sin kliniska erfarenhet och de senaste decenniernas psykoterapiforskning när de drar upp riktlinjerna för sin egen version av psykodynamisk psykoterapi – pragmatic psychodynamic psychoterapy, PPP. Behandlingsdelen utgår från en solid dynamisk diagnostik och författarna diskuterar i korthet hur olika kärnkonflikter på bästa sätt kan bemötas i terapin. Genom boken följer också ett flertal återkommande fallexempel som på ett tydligt sätt illustrerar författarnas poänger. Språket i boken är lättförståeligt utan onödig jargong, och boken borde vara lättillgänglig för alla som är intresserade av psykodynamisk psykoterapi. (adlibris / bokus)

Till klinikern:
Manual of Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range
Fredric N. Busch, Barbara L. Milrod, Meriamne B.Singer & Andrew C. Aronson.

En uppdaterad utgåva av författarnas hyllade manual från 1997. Manualen har, som vi tidigare rapporterat på bloggen, prövats vid paniksyndrom med mycket goda resultat. Manualen är stringent, tydlig och jargongfri. Författarna har gjort mindre förbättringar i manualen, lyfter fram och betonar delvis andra aspekter av behandlingen, samt har ett betydande flertal tydliggörande fallexempel. Helt nytt för den här utgåvan och något som säkerligen efterfrågas av kliniker är att forskarna nu utvidgat sin manual för att gälla även ett flertal andra ångestdiagnoser. Utöver paniksyndrom beskriver de kortfattat behandling för: GAD, social fobi, PTSD och kluster C personlighetsstörning. För varje diagnos beskriver författarna centrala konfliktteman och vanliga försvarsmekanismer.
Peter Fonagy har sagt följande om denna manual: ”The very survival of psychodynamic ideas depends on a 21:st century educational strategy that is fit for that purpose – this manual leads the way.” Hallelujah! (adlibris / bokus)

Till den som vill kika in i barnterapirummet:
Hur länge ska hon vara död? – Korttidsterapier med barn i kris
Elisabeth Cleve

Det finns få saker som är så inspirerande som att läsa riktigt bra fallexempel. Elisabeth Cleve vid Ericastiftelsen har tidigare skrivit flera böcker om psykoterapi med barn och har i denna bok skildrat fyra korttidsterapier med barn som av olika skäl hamnat i kris. Boken är skriven med tydlig kärlek för såväl yrket som till de barn som skildras i den. Om man någon gång tvivlar på huruvida det är roligt och givande att arbeta som psykoterapeut rekommenderas denna bok varmt. Boken är dessutom skriven med avsikten att den ska gå att läsa helt utan förkunskaper om psykologi och psykoterapi. OBS: stor gråtvarning för den lättrörde. (adlibris / bokus)

Till den som söker personlig utveckling:
Living like you mean it: Use the wisdom and power of your emotions to get the life you really want
Ronald J Frederick

En sympatisk självhjälpsbok som inte utlovar några quick-fixes, men väl en fast hand att hålla sig i när man börjar det mödosamma arbetet att närma sig sina känslor. Boken börjar med en pedagogisk och lättläst genomgång av modern affektteori, hur vi lär oss att hantera våra känslor i det tidiga samspelet med andra. I efterföljande kapitel uppmanar författaren läsaren att gradvis närma sig sina känslor för att på sikt kunna leva ett rikare liv. Boken är full av exempel och Frederick bjuder också in läsaren att dela hans egen historia. Den ersätter knappast riktig terapi, men för den intresserade (speciellt av affektfokuserad psykoterapi) erbjuder boken en lättillgänglig, sympatisk och trevlig lässtund. (adlibris / bokus)

Bubblare:
Psychoanalytic Diagnosis – Second edition
Nancy McWilliams

En klassiker har i år kommit i nyutgåva! En given klapp att placera under granen. Inga ytterligare kommentarer behövs väl? (adlibris / bokus)

Till den frusne:
Freudian slippers! Världens finaste tofflor och ett måste för alla frusna psykodynamiker i vinter. Eller?
Om ni har fler tips på fina psykodynamiska julklappar, kommentera gärna! Glad advent! (amazon.com)

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Attachment-based family therapy (ABFT, anknytningsbaserad familjeterapi), är en manualiserad behandlingsform för ungdomar med depression. Terapiformen utvecklades under början av 2000-talet av Guy. S. Diamond och är den första manualiserade familjeterapin som är designad specifikt för att behandla familjeprocesser förknippade med depression och självmord. Målet med ABFT är att förbättra familjens förmåga till problemlösning, affektreglering och organisation.

Ett grundläggande antagande i ABFT är att extrema familjekonflikter, hård kritik, låg affektiv intoning, fysisk eller känslomässig vanvård eller våld och övergrepp kan sabotera anknytningen. Brister i anknytningen i kombination med en negativ hemmiljö hindrar barn från att utveckla de inre och interpersonella copingförmågorna som behövs för att skydda mot biologisk sårbarhet och sociala stressorer som i sin tur kan orsaka eller förvärra en depression.

Ett lika viktigt antagande är att brister i anknytningen kan repareras, exempelvis genom att föräldrar kan bli bättre som vårdnadshavare, och kommunikation och tillit kan skapas eller återuppbyggas.

ABFT adresserar flera områden. Dels arbetar man med ungdomens psykologiska fungerande avseende exempelvis affektreglering och coping. Man arbetar även med föräldrabeteenden, kvaliteten på anknytningen mellan föräldrar och ungdom, samt familjens relation med olika kontexter utanför familjen, såsom ungdomens skola.

Vidare har ABFT ett stort fokus på känslor som primär förändringsmekanism. Man lägger stor vikt vid att reparera tillit och trovärdighet familjemedlemmar emellan. Man lutar sig även mot anknytningsteori och –forskning och fokuserar utifrån denna på att försöka skapa föräldra-ungdomsrelationer som karaktäriseras av både närhet och och autonomi, där ungdomar kan uttrycka sina behov och föräldrar förmår erbjuda empati och stöd såväl som struktur och trygghet.

Terapin inleds med en diskussion om vad som hindrar ungdomen från att vända sig till sin förälder/sina föräldrar för att be om hjälp när hon överväger självmord.

Behandlingen innefattar sedan fem på varandra följande uppgifter.

”The relational reframe task” är designad för att minska kritik och fientlighet inom familjen. Detta görs genom att i terapin skifta fokus, från att försöka ”fixa” ungdomen till att hela sprickorna i relationen och stärka denna.

”The alliance-building task” med enbart ungdomen fokuserar på att stärka engagemang i behandlingen bland annat genom att hitta ungdomens egna mål för behandlingen. Man identifierar även kärnkonflikter i familjen samt fördjupar upplevelsen av sårbara affekter. Slutligen förbereder man inför den följande uppgiften, ”the reattachment task”, bland annat genom att förbereda ungdomen på att diskutera dessa konflikter med föräldrarna. Detta tar en till två sessioner.

”The alliance-building task” utförs även med enbart föräldern/föräldrarna. Även här kartlägger man problem och stressfaktorer inom familjen och pratar om hur förmågan till omsorg påverkas av dessa. Man går även igenom föräldrarnas anknytningshistoria. Slutligen förbereder man föräldrarna så att de kan vara emotionellt stödjande under nästa fas, bland annat genom att lära ut emotionellt fokuserade föräldrafärdigheter som ökar den affektiva intoningen. Även detta tar en till två sessioner.

”The reattachment task” bygger på det arbete som utförts i tidigare sessioner. Här möts familjen igen för att diskutera de identifierade problemen och för att öva på ny, mer funktionell kommunikation, problemlösande och affektregleringsfärdigheter. Bland annat berättar ungdomen om sina upplevelser av svek, trauma och övergivande. Föräldrarna uppmuntras till att fråga vidare och ungdomen får hjälp med att uttrycka sig. Sedan får föräldrarna berätta om sitt perspektiv på händelsen och ungdomen uppmuntras att ställa frågor till föräldrarna om detta. Detta tar tre till fyra sessioner.

”The competency-promoting task” fokuserar på användandet av familjen som trygg bas medan ungdomen övar på nya copingstrategier och pro-sociala beteenden, exempelvis att förbättra skolresultat eller att helt enkelt vara i skolan oftare, hitta ett jobb, utveckla eller återvända till sociala aktiviteter, med mera. Med andra ord går denna fas ut på att stärka ungdomens kompetens och autonomi, något som även antas kunna fungera som buffert mot senare depressioner, samt att hjälpa föräldrarna att fungera som resurs för ungdomen i detta.

Dessa fem uppgifter följer oftast på varandra i denna ordning, men det går att återvända till faser under behandlingen om så behövs.

En pilotstudie med lovande resultat gjordes redan 2004 och förra året publicerades den första randomiserade kontrollerade studien på terapiformen. Vidare forskning på terapiformen är på gång på flera håll, bland annat i här i Sverige

Håll utkik efter nästa del i vår ABFT-special för att få reda på mer om forskningen på terapiformen!

Här är en kort sammanfattning direkt tagen ur Läkartidningen. För att läsa mer ingående om artikeln klicka på länken.

I en studie som jämför resultaten av sedvanlig BVC-behandling med en kortare psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling har vi undersökt 80 mammor med spädbarn, där inklusionskriterierna var att mamman upplevde problem i fråga om barnets funktion, sitt eget psykiska tillstånd eller i kontakten med barnet.

Behandlingen gav signifikanta ­effekter på självrapporterad depression, intervjuarbedömd mor–barnrelation och externt bedömd känslighet hos mamman i hennes samspel med barnet. Nästan signifikanta effekter erhölls på självrapporterad stress.

Kvalitativa bedömningar gjorda före behandlingarna indikerade att analysbehandlingen mest tycktes hjälpa de mammor som anade sin roll i problemen, liksom de barn som var kliniskt påverkade av relationsproblemen. Resultaten publiceras i Infant Mental Health Journal våren 2011.

Foto: Robert Whitehead

2004 gjordes en stor metastudie på psykodynamisk psykoterapiterapi med barn. Resultatet redovisas i en 103 sidor lång rapport. Enligt denna finns det evidens för att psykodynamisk psykoterapi är effektiv vid behandling av barn och unga. Detta gäller för en rad olika psykiska sjukdomar och problem.

Positiva effekter uppmättes på flera variabler såsom social anpassning, anpassning i skolan, beteende, symtom, relationer, familjefungerande och flera andra. Vid uppföljningar efter lång tid visades att förbättringarna höll i sig och i vissa fall fortsatte att öka. 37 artiklar på sammanlagt 32 studier inkluderades i studien. Studierna rangordnades efter design.

Man fann fem utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT), en pågående RCT och ett protokoll för en RCT. Dessa studier är så kallade experimentella studier och fick således den högsta graden evidens, så kallad Level 1. Evidence of effectiveness.

En pågående och tre utförda kvasi-randomiserade studier fick den näst högsta evidensgraden (kvasiexperimentella studier, Level 2. Evidence).

Sju utförda och tre pågående studier uppfyllde kriterierna för Level 3. Evidence då de var såkallade kontrollerade observationella studier.

Tio studier var observationella studier utan kontrollgrupp och uppfyllde således kriterierna för så kallat Level 4 Evidence.

I och med detta finns det alltså evidens för psykodynamisk psykoterapi för flertalet diagnoser hos barn och unga. Man fann också att korttidsterapi visserligen är effektiv, speciellt vid mindre komplicerad problematik, men att längre och mer frekventa terapier ger ännu större vinster.

Eilis Kennedy (2004) Child and Adolescent Psychotherapy: A Systematic Review of Psychoanalytic Approaches