Under senare år har vi sett ökade krav och önskemål om empiriskt förankrade begrepp och metoder inom vårt arbetsfält. Inte minst har debatten gällt den psykodynamiska psykoterapin. För några år sedan nåddes jag av ett e-brev publicerat på en sändlista för personer som arbetar med psykospsykoterapi. E-brevet gjorde gällande att man i Tyskland gjort bedömningen att psykodynamisk terapi är tillfredsställande vetenskapligt beprövad och därför ska tillhandahållas i offentlig vård.

Här väcktes frågor hos mig om vad som kan vara annorlunda i en tysk bedömning av evidensfrågan mot andra länders motsvarande bedömningar. Mitt sökande gav inga fullödiga svar, men ledde till att jag fick kännedom om en tyskspråkig forskning som mer eller mindre saknas i den engelskspråkiga forskningsvärlden. Ett av fynden, som nu finns tillgängligt på engelska, var diagnosmaterialet OPD (Operationalized psychodynamic diagnosis). Den tyska arbetsgruppen bakom diagnosmanualen OPD har sedan drygt femton år tillbaka arbetat med att ta fram ett diagnostiskt instrument där ambitionen är att införliva senare års forskningsfynd, ge en tydlig beskrivning av psykiatriska syndrom och som – framförallt – är utformat för att understödja klinisk diagnostik, behandlingsplanering och behandlings- utvärdering på psykodynamisk grund. Gruppen bestod inledningsvis av ett litet antal tyska forskare och kliniker med psykodynamisk skolning som under tidigt nittiotal tog sig an uppgiften att formulera några första utgångspunkter för ett diagnostiskt ramverk med rötter i aktuell kunskap från olika ur psykodynamiskt hänseende relevanta forskningsområden. En del av den grundforskning som gjorts kring centrala begrepp finns samlad i en antologi (Rudolf, Grande, & Henningsen, 2002), tyvärr endast på tyska. Tidigt utkristalliserades fem områden som kom att utgöra manualens fem axlar:
1. Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
2. Interpersonella relationer
3. Konflikt
4. Struktur
5. Psykiska och psykosomatiska störningar

Utvecklingsarbetet
Fem arbetsgrupper tillskapades för utvecklingen av innehållet av de respektive fem axlarna. Inledningsvis publicerades utgångspunkterna och de preliminära resultaten från pilotstudier i tyskspråkiga tidskrifter. Den första utgåvan av manualen, på tyska, gavs ut 1996 (Arbeitskreis OPD, 1996) och den första versionen av manualen för arbete med barn och tonåringar gavs ut 2003 (Arbeits- kreis OPD-KJ, 2003). Gruppen utvidgades och manualens begrepp testades med avseende på validitet och reliabilitet. Ett omfattande arbete lades under den tidiga utvecklingen på att skapa en god operationalisering som tillåter både teoretisk förankring, tillräcklig överensstämmelse mellan bedömare och hög grad av klinisk relevans. En annan aspekt som man beaktade var att inte göra begreppen alltför teoretiskt skolspecifika, så att manualen ska kunna användas av behandlare med olika psykodynamiska inriktningar. Flera mindre revisioner av axlarnas innehåll följdes av en större revision och omarbetning, OPD-2, som gavs ut på tyska 2006 och översattes till engelska 2008 (OPD Task Force, 2008). Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete. En sammanfattning av validitetsstudier på OPD-manualen finns att läsa på engelska (Cierpka, et al., 2007) och den senaste tidens utveckling av detta arbete finns att läsa på tyska (Zimmermann, et al., 2010).

Den diagnostiska intervjun
Intervjun för OPD-diagnostiken antas ta cirka en timme att genomföra. Kortfattat kan sägas att man förespråkar en intervju som har sin grund i en icke styrande psykoanalytisk hållning, där överföring och motöverföring i patient-terapeutrelationen kan utvecklas. Samtidigt framhåller man behovet av att göra avbrott i den mer neutrala hållningen för mer specifika och riktade frågor. Balansen mellan dessa båda format är nödvändig för att kunna erhålla information av de olika slag som skattas på systemets olika axlar. I manualen påtalas likheten med Kernbergs strukturella intervju i sättet att hantera intervjusituationen.

För att kunna genomföra den diagnostiska intervjun vid ett tillfälle är det nödvändigt att man har ganska god kännedom om de områden man sedan ska skatta och i synnerhet de differentialdiagnostiska överväganden som kan uppstå mellan olika delar av systemet och som kan behöva utkristalliseras genom aktiv styrning av intervjun. Om man är mindre van vid diagnostiken kan förstås intervjun göras vid flera tillfällen där man har möjlighet att följa upp och fördjupa sådant som är oklart.

Skattning med OPD-systemet
Skattningen genomförs direkt efter genomförd intervju. Till varje aspekt som skattas finns en skala med ankringspunkter som beskriver den aktuella bedömningsnivån, i likhet med andra skattningssystem, till exempel GAF (global assessment of functioning).

Åtskilligt stödmaterial för att genomföra skattningarna finns som appendix i manualen. Exempelvis kan man titta närmare på vilka utsagor från patienten som kan vara indikativa för en viss inre konflikt, vilket uppträdande i intervjusituationen som kan ha ett specifikt informationsvärde och vilka typer av interventioner från intervjuaren som kan användas för att undersöka en viss frågeställning djupare.

Axlarnas innehåll
Axel I – Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
Här skattas sådant som livskvalitet, symtombelastning, patientens uppfattning om sina problem samt interna och externa hinder och resurser för förändring. Fokus i dessa skattningar är de senaste två veckorna. Även GAF och livskvalitetsinstrumentet EQ-5 innefattas i axel I. Till stora delar utgörs axel I alltså av sådant som inte är direkt knutet till psykodynamisk teori utan är en naturlig del av en allmän psykiatrisk intervju.

Om syftet med diagnostik är att kunna planera för psykoterapi finns även en så kallad psykoterapimodul som omfattar områden om preferens för olika behandlingsmål (symtomminskning, reflekterande/klargörande av motiv, känslomässigt stöd, aktiv-direktiv inriktning) samt “psychological mindedness” och sekundärvinster av problem. En liknande modul finns även för att skatta faktorer av särskild betydelse för en rättspsykiatrisk kontext.

Värt att nämna för svenska förhållanden är också att psykosomatiska problemformuleringar är väsentligt mer framträdande i den tyska psykoterapitraditionen. Det syns genomgående i manualen att psykosomatiska aspekter uppmärksammas och det märks i synnerhet i axel I där psykologiska och somatiska aspekter av problem, hinder och behandlingsalternativ skattas separat. Patientens sätt att förstå sina problem, såsom kroppsliga och/eller psykiska blir avgörande för motivation och behandlingsstrategier.

Axel II – Interpersonella relationer
Relationella mönster utgör en egen axel och genomförs som en skattning av två kompletterande perspektiv:
Perspektiv A – Patientens upplevelse av sina relationer
Perspektiv B – Andras upplevelse av att relatera till patienten

Dessa perspektiv delas in i två fält vardera:
(Perspektiv A) ”Patienten upplever andra, gång på gång som…”
(Perspektiv A) ”Patienten upplever sig själv (gentemot eller tillsammans med andra) gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever patienten, gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever sig själva med avseende på patienten, gång på gång som…”

Dessa perspektiv matchas sedan mot en lista med fraser som beskriver relationella upplevelser. När de mest centrala aspekterna inom respektive område fastställts sammanfattas detta i löpande text till ett för patienten centralt dysfunktionellt relationsmönster (eller eventuellt flera sådana). Ett exempel på en sådan sammanfattning, hämtad från en fallbeskrivning i OPD-2 ser ut som följer:

…hur patienten gång på gång upplever andra
Patienten upplever andra som krävande och är rädd att inte lyckas leva upp till kraven och generas
…hur hon reagerar på vad hon upplever
Hon försöker undvika detta genom att anpassa sig och genom att göra allt för att ta hand om andra
…den relation patienten (omedvetet) erbjuder andra med denna reaktion
I kontrast till denna självbild framstår hon som krävande och kritisk
...det svar hon (omedvetet) föreslår andra på detta sätt
Detta leder till att andra hanterar henne varsamt och skyddar sig, eller blir oförskämda och tillrättavisande
…hur patienten upplever det om andra reagerar som förväntat
Det är risk att hon uppfattar båda dessa svar som tecken på att hon misslyckats med att leva upp till kraven

Som syns av beskrivningen omfattas alltså både överförings- och motöverföringsaspekter i beskrivningen. Det cykliska och självförstärkande lyfts också upp genom den processbeskrivning som sammanfattar axel II.

Axel III – Konflikt
En inre kamp mellan en persons motiv, önskningar, värderingar och idéer är ofta ett centralt fokus för psykodynamisk teori och terapi. I OPD-systemet beskrivs dessa som sju olika konflikttyper som alla kan manifesteras i aktiv eller passiv form (ofta med inslag av båda). Alla dessa sju konflikter skattas med avseende på förekomst hos patienten i nivåerna ”frånvarande”, ”obetydlig”, ”framträdande”, ”mycket framträdande” eller ”inte möjlig att skatta”. Innan man tar ställning till skattning av enskilda konflikter måste först förutsättningarna för tillförlitlig skattning fastställas. Manualen anger en rad situationer som gör att man inte kan genomföra skattningen. Det kan till exempel handla om att konflikten kan antas vara stressinducerad, alltså vara tecken på en stark reaktion på en mycket svår situation, eller att personen är starkt defensiv under intervjutillfället. Konflikter som berörs är:

• Individuation vs beroende
• Underordning vs kontroll
• Behov av omsorg vs självtillräcklighet
• Självvärdeskonflikt
• Skuldkonflikt
• Oidipal konflikt
• Identitetskonflikt

Till skillnad från det korta tidsspann som uppmärksammas vid skattning av axel I (senaste två veckorna) är perspektivet vid skattning av konflikt ett livsloppsperspektiv. Här beskrivs generella karaktäristika för konflikttyperna, såsom vägledande affekter, vanliga motöverföringsreaktioner och interaktionsmönster likväl som konflikttypiska aspekter av familjemönster, partnerskap, arbete, förhållande till ägodelar, kropp och sexualitet och sätt att hantera ohälsa.

När konflikttyper skattats kan mer än en konflikttyp vara mycket framträdande, men en av dem väljs som central och den andra som sekundär.

Axel IV – Struktur
Strukturen är den bas som formar individens karaktäristiska sätt att ständigt återetablera sin intrapsykiska och interpersonella balans, en uppsättning mentala resurser eller dispositioner med bas i utvecklingspsykologi som är av central betydelse för den psykiska hälsan. Här finns likheter med Otto Kernbergs strukturella teori. Fyra områden skattas, där varje område anger tre funktioner med avseende på självet och tre funktioner med avseende på objektet. Områdena berör självreglering och reglering av objektrelationer, reglering av impulser, affekter och självvärde, emotionell förmåga samt förmåga till anknytning.

I tabellen återfinns uppbyggnaden av området ”emotionell förmåga: inre kommunikation och kommunikation med omvärlden”. De tre funktioner som avser självet kan här förstås intrapsykiskt som förmågan att ha en inre dialog och att förstå sig själv. Förmågan att tillåta framväxten och upplevelsen av affekter inom sig är en förutsättning för detta. I den inre kommunikationen spelar fantasin en viktig roll som förmedlande emotionell upplevelse och som mönster för handlande. Här återfinns också den subjektiva upplevelsen av kroppen och dess inre liv (”body self” respektive ”aliveness”). I objektdimensionen avses det känslomässiga utbytet mellan sig själv och andra. I den här, strukturella bemärkelsen menas att skapa kontakt på en interpersonell-emotionell nivå, att kommunicera sina affekter till andra, att låta sig själv bli nådd av andras affekter och att kunna etablera en ömsesidighet i form av delad förståelse och vi-känsla. De funktioner som syns i kolumnen längst till höger i tabellen är de som skattas. Sedan summeras resultaten till sina respektive överordnade kategorier.

De strukturella resurserna slås samman till ett genomsnitt som utgör den övergripande strukturella nivån. Fyra punkter på den sammanslagna skalan beskrivs också med beteckningarna ”hög nivå av strukturell integrering”, ”måttlig…”, ”låg…” samt ”desintegrerad”. Den sammanslagna strukturella nivån kompletteras sedan med en översyn av styrkor och svagheter som framkommer i profilen av skattningarna. Det är vanligt att de olika skattningarna på axel IV utfaller med låg spridning. Men den variation som uppstår blir då särskilt intressant eftersom den kan utgöra en betydelsefull brist eller resurs för individen.

Axel V – psykiska och psykosomatiska störningar
Denna axel utgörs av den sedvanliga ICD- eller DSM-diagnostik som används i det aktuella landet.

I nästa del går texten bland annat igenom val av fokus och behandlingsplanering, behandlingsutvärdering, OPD-2 i förhållande till PDM samt författarens egna reflektioner kring användandet av OPD-2. Missa inte det! 

För mer information om Riksföreningen Psykoterapicentrum, titta gärna in på deras hemsida!