Archive | Barn- och ungdomsterapier

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny svensk studie på psykodynamisk slutenvårdsbehandling för unga med personlighetsstörningar

Posted on 26 February 2012 by Karin Lindqvist

Denna text är baserad på: Werbart, A., Forsström, D., & Jeanneau, M. (2012). Long-term outcomes of psychodynamic residential treatment for severely disturbed young adults: A naturalistic study at a Swedish therapeutic community. Nordic journal of psychiatry, (3). doi:10.3109/08039488.2012.654508

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Välkommen forskningsöversikt på psykodynamiska behandlingar för barn och ungdomar

Posted on 12 October 2011 by Karin Lindqvist

Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

  • I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
  • Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
  • Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
  • Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
  • Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
  • Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
  • Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
  • Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
  • Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
  • På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
  • För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
  • Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk behandling vid störningar i mor–barnrelationen

Posted on 20 May 2011 by Jakob Mechler


 

Behandlingen gav signifikanta ­effekter på självrapporterad depression, intervjuarbedömd mor–barnrelation och externt bedömd känslighet hos mamman i hennes samspel med barnet. Nästan signifikanta effekter erhölls på självrapporterad stress.

Här är en kort sammanfattning direkt tagen ur Läkartidningen. För att läsa mer ingående om artikeln klicka på länken.

I en studie som jämför resultaten av sedvanlig BVC-behandling med en kortare psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling har vi undersökt 80 mammor med spädbarn, där inklusionskriterierna var att mamman upplevde problem i fråga om barnets funktion, sitt eget psykiska tillstånd eller i kontakten med barnet.

Behandlingen gav signifikanta ­effekter på självrapporterad depression, intervjuarbedömd mor–barnrelation och externt bedömd känslighet hos mamman i hennes samspel med barnet. Nästan signifikanta effekter erhölls på självrapporterad stress.

Kvalitativa bedömningar gjorda före behandlingarna indikerade att analysbehandlingen mest tycktes hjälpa de mammor som anade sin roll i problemen, liksom de barn som var kliniskt påverkade av relationsproblemen. Resultaten publiceras i Infant Mental Health Journal våren 2011.

Foto: Robert Whitehead

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Evidens för psykodynamisk terapi med barn och ungdomar – stor metastudie från 2004

Posted on 02 May 2011 by Karin Lindqvist

… denna utvärdering visar att vi kan ha en ökande säkerhet, både på att psykoterapi kan skapa en ihållande förändring av den psykiska hälsan hos unga människor, särskilt dem med internaliserande sjukdomar, och att det finns en vilja bland terapeuter att få sitt arbete vetenskapligt utvärderat.”
Dr Caroline Lindsey, Consultant Child and Adolescent Psychiatrist and Co-Chair of the National Service Framework External Working Group for Child and Adolescent Mental Health

Det finns evidens för effektiviteten av psykodynamisk psykoterapi för barn och unga med en rad olika psykiska störningar. Positiva effekter av behandling har visats på en mängd utfallsmått och många studier visade att förbättringar var hållbara eller till och med ökade efter långtidsuppföljningar.

2004 gjordes en stor metastudie på psykodynamisk psykoterapiterapi med barn. Resultatet redovisas i en 103 sidor lång rapport. Enligt denna finns det evidens för att psykodynamisk psykoterapi är effektiv vid behandling av barn och unga. Detta gäller för en rad olika psykiska sjukdomar och problem.

Positiva effekter uppmättes på flera variabler såsom social anpassning, anpassning i skolan, beteende, symtom, relationer, familjefungerande och flera andra. Vid uppföljningar efter lång tid visades att förbättringarna höll i sig och i vissa fall fortsatte att öka. 37 artiklar på sammanlagt 32 studier inkluderades i studien. Studierna rangordnades efter design.

Man fann fem utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT), en pågående RCT och ett protokoll för en RCT. Dessa studier är så kallade experimentella studier och fick således den högsta graden evidens, så kallad Level 1. Evidence of effectiveness.

En pågående och tre utförda kvasi-randomiserade studier fick den näst högsta evidensgraden (kvasiexperimentella studier, Level 2. Evidence).

Sju utförda och tre pågående studier uppfyllde kriterierna för Level 3. Evidence då de var såkallade kontrollerade observationella studier.

Tio studier var observationella studier utan kontrollgrupp och uppfyllde således kriterierna för så kallat Level 4 Evidence.

I och med detta finns det alltså evidens för psykodynamisk psykoterapi för flertalet diagnoser hos barn och unga. Man fann också att korttidsterapi visserligen är effektiv, speciellt vid mindre komplicerad problematik, men att längre och mer frekventa terapier ger ännu större vinster.

Eilis Kennedy (2004) Child and Adolescent Psychotherapy: A Systematic Review of Psychoanalytic Approaches

 

Kommentarer (0)