Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Kommentarer (1)

Nedslående studie om psykoanalytisk behandling för bulimi

Posted on 04 December 2014 by Karin Lindqvist

14705603741_4e4f6daf70_b

Detta är ett gästinlägg skrivet av Thomas Hesslow. Thomas är psykologstudent vid Stockholms Universitet. Han håller just nu på att skriva uppsats om behandlingspreferenser vid internetbehandling för social fobi. Han går att nå på thomas.hesslow@gmail.com.
Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116
Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser?

Två studier publicerade under förra året stärker den inom psykologisk forskning välspridda teorin om att de mest välkända psykoterapiformerna är likvärdiga vad gäller deras effekt (den så kallade common factors-teorin). Effekten sägs enligt denna teori bero på gemensamma faktorer (som t.ex. empati, allians, motivation) snarare än behandlingsspecifika komponenter (som t.ex. exponering eller överföringsarbete). Båda dessa studier exemplifierar hur KBT och PDT på det stora hela står sig jämnt i behandlingen av depression och social fobi (Driessen et al. 2013, Leichsenring et al. 2013 [tryck på namnen för att läsa sammanfattningar här på bloggen]). Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser? När Bruce Wampold, teorins upphovsman, var i Stockholm i september 2013 nämnde han att det förvisso finns vissa diagnoser där någon terapiform tycks vara starkare än de andra alternativen. Som exempel tog han social fobi, där den empiriska datan verkar ge KBT en fördel över andra terapiformer. En nypublicerad dansk utfallsstudie av psykoterapi för bulimi bekräftar Wampolds reservation. Studiens huvudförfattare är två danska psykoanalytiker, Stig Poulsen och Susanne Lunn, och den jämför en nyutvecklad psykoanalytisk behandling med KBT. Den psykoanalytiska behandlingen fokuserar på personlighetsorganisation och interpersonella problem medan KBT-behandlingen i väldigt hög utsträckning fokuserar på bulimisymtomen. Sjuttio patienter slumpades till någon av de två behandlingstyperna. Det disparata resultatet, där det dynamiska alternativet utklassades, väcker viktiga frågor om vilka mekanismer som är verksamma i psykoterapeutisk behandling. Ytterligare en spännande aspekt av artikeln är att det inte finns någon allegianceeffekt: artikelns huvudförfattare är samma psykoanalytiker som tagit fram behandlingen, och studien är dessutom genomförd på en till största delen psykoanalytisk öppenvårdsmottagning.

Vad gäller psykologiska behandlingar för bulimi generellt så finns det enligt en Cochraneöversikt från 2009 visst empiriskt stöd för KBT. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande, god effekt men att förändringen sker snabbare i KBT. Dock har man sett att ungefär hälften av patienterna fortsätter hetsäta och kräkas efter genomgången behandling, varför det finns stor anledning att fortsätta forska på nya behandlingsformer. Vad gäller dynamisk terapi för bulimi så finns det ett litet antal studier som har förhållandevis goda resultat, men denna forskning är småskalig och gjord på kortare behandlingar.

Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen.

Objektrelationell psykoanalytisk behandling för bulimi
För den aktuella studien har man tagit fram en manualiserad psykoanalytisk långtidsbehandling baserad på en objektrelationell teoretisk ram. Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen. Vidare har man låtit behandlingen drivas framåt i samverkan mellan patientens fria associationer och terapeutens fritt flytande uppmärksamhet. Förutom att behandlingen fokuserar mycket på överföring och motöverföring så är de vanligaste verbala interventionerna “validering”, “klarifikation”, “konfrontation” och “förtolkning”. Som stöd i arbetet har man under behandlingarna dessutom använt sig fortlöpande av den dynamiska diagnostiska manualen PDM. För att undvika en “flykt in i hälsa” ger behandlarna inga direkta råd när patienten ber om verktyg för att hantera sina symtom, däremot tillåts behandlaren psykoedukativt upplysa patienten om vad bulimi är och vad symtomen får för hälsomässiga konsekvenser.

Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar

Symtomfokuserad KBT för bulimi
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar, KBT-E, som är den enskilda behandlingsmodell med mest empiriskt stöd vad gäller psykologisk behandling av ätstörningar. Den version av behandlingen som använts i studien adresserar exklusivt patientens ätstörningspatologi – ingen tid läggs på mer generella personlighetsrelaterade faktorer eller brister, och de inslag av IPT och DBT som också tillhör modellen har reducerats till ett minimum. Huvudfokus i KBT-E för ätstörningar är de kognitiva aspekterna av problematiken, även om affektiva och beteendeinriktade interventioner också är en viktig del av behandlingen. För studien hade man kontaktat Fairburn själv som handledde KBT-terapeuterna via videolänk och såg till att de höll sig till manualen.

Olikheterna behandlingarna emellan rör hursomhelst inte bara manualerna. För studien rekryterade man fyra KBT-psykoterapeuter med i genomsnitt 8 års erfarenhet, och åtta psykodynamiska psykoterapeuter med i genomsnitt 17 års erfarenhet. De dynamiska terapeuterna hade alltså betydligt mer erfarenhet. Den största och mest iögonfallande skillnaden mellan behandlingar var emellertid att man för studien ville jämföra behandlingar som i hög utsträckning efterliknar kliniska förutsättningar: därför jämförs runt 70 sessioner psykoanalytisk terapi (“två års terapi”) med 20 sessioner KBT (fyra månader). Den dynamiska behandlingen ges alltså i mer än tre gånger så stor “dos”. Efter avslutad behandling visade granskning av behandlingarna att de i hög utsträckning var trogna sina respektive manualer, och därmed skilde sig från varandra till stor del.

Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått.

Överraskande utfall
Trots den enorma skillnaden i behandlingsdos så utklassade KBT-behandlingen det dynamiska alternativet på den primära utfallsvariablen som var hetsätande eller kräkning/laxerande under de senaste 28 dagarna. Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått. Efter två år, när den psykoanalytiska behandlingen hade avslutats, var siffrorna 44% respektive 15%.

Studien använde vidare en serie sekundära utfallsmått, där Eating Disorder Examination (EDE) var det viktigaste. EDE är en strukturerad intervju som kartlägger generell ätstörningsrelaterad psykopatologi. På detta mått har de båda behandlingarna ett liknande resultat, med den avgörande skillnaden att förbättringarna sker mycket snabbare med KBT-behandlingen. Liknande tendenser erhölls för sekundära utfallsmått för depression (BDI) och interpersonella problem (IIP): båda behandlingarna uppnådde samma positiva förändring, men KBT gjorde det snabbare. Att en psykoanalytisk psykoterapi specifikt inriktad på interpersonella faktorer uppnår stora förändringar vad gäller interpersonella problem är inte förvånande, men att denna särskilt symtomfokuserade version av KBT för ätstörningar uppnår lika stor förändring är uppseendeväckande.

enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer

Håller common factors-teorin?
I en kommentar till studien som är publicerad i samma tidskrift kriver Steven D. Hollon och Terence Wilson att historien som den diskuterade studien berättar är “den mest dramatiska som vi har sett i litteraturen”. Enligt common factors-hypotesen borde två bona fide-behandlingar ge ett ungefär lika gott resultat: den här studien demonstrerar effektiviteten av en behandling som trots att den ges i betydligt mindre dos gör tre gånger så många patienter symtomfria. Givetvis är detta bara ett enstaka exempel, och vidare forskning behövs för att bekräfta detta resultat, men enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer.

31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi.

Ett litet antal studier har visat på omvända utfall när KBT och PDT har jämförts. Exempelvis Milrod och kollegors RCT från 2007 på psykologisk behandling av paniksyndrom, där en manualiserad form av PDT jämförs med tillämpad avslappning. I Milrods studie hade den dynamiska behandlingen ett mycket bättre utfall, vilket i synnerhet gällde för mer komplexa patienter, som i vissa fall hade genomgått andra, misslyckade, behandlingar tidigare. Sammanfattningsvis skriver Poulsen och kollegor att behovet av nya psykologiska behandlingsmetoder för bulimi behövs, eftersom 31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi. Att fokusera på symtomen är den viktigaste komponenten som skiljer Milrods panikbehandling från hur dynamisk terapi vanligtvis brukar levereras, och kanske kommer detta visa sig vara vägen framåt för dynamisk behandling av bulimi. Utifrån den här studien tycks vi åtminstone kunna säga att ett fokus på överföringsprocesser och personlighetsorganisation inte botar bulimi. Och den här studien gör det också tydligt att common factors-teorin inte är ett avslutat kapitel i psykoterapiforskningens historia.

Referenser
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub3.

Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments.American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.

Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.

Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … & Shear, M. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272.

Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116

Kommentarer (2)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi leder till förbättrade kognitiva funktioner efter depression

Posted on 22 September 2014 by Karin Lindqvist

21722935_94e5a0cf0a_z

Bastos, A. G., Guimarães, L. S. P., & Trentini, C. M. (2013). Neurocognitive changes in depressed patients in psychodynamic psychotherapy, therapy with fluoxetine and combination therapy. Journal of Affective Disorders, 151(3), 1066–75. doi:10.1016/j.jad.2013.08.036

Nyligen skrev vi om en studie av Bastos et al (2014) där man jämfört effekterna av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) med antidepressiv medicin (Fluoxetin, ett SSRI-preparat) och kombinationen av dem båda. Studien visade att LTPP och kombinationen av SSRI och LTPP var överlägset enbart SSRI avseende förbättring av symtom.

Forskarlaget bakom studien mätte dock inte enbart symtomförbättring, utan även neurokognitiva förmågor, det vill säga till exempel arbetsminne, snabbhet och logisk förmåga. De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga. Förmågor som inte vanligtvis påverkas av depression är bland annat intelligens, verbal förståelse, spatial perception och objektigenkännelse.

De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga.

Det är dock inte många studier som undersökt i vilken utsträckning olika depressionsbehandlingar även påverkar kognitiva funktioner, varför denna studie är viktig. De 272 deltagarna hade depression eller depression UNS, måttliga depressionssymtom (BDI mellan 20 och 35) samt ålder mellan 26 och 34 (att man valde deltagare med så relativt låg ålder var för att minska risken för att deltagarna hade kronisk depression eller att deras kognitiva förmågor var försämrade på grund av ålder). Patienterna testades med WAIS-III (WAIS är det test som normalt används även i Sverige för att bedöma kognitiv funktion.)

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga.

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga (sifferserier, bokstavs-siffer-serier, symboler kodning samt matriser). Detta gjorde även kombinationsgruppen – men LTPP-gruppen förbättrades signifikant mer på flera av testerna! Gruppen som endast behandlats med antidepressiv medicin förbättrades inte signifikant avseende kognitiva funktioner.

Författarna resonerar i artikeln kring det faktum att LTPP verkar bidra till att öka den kognitiva förmågan, medan det faktum att det gick något sämre för de som fått både LTPP och medicin tyder på att Fluoxetin möjligen förhindrar neurokognitiv återhämtning. Olika studier på detta får dock olika resultat varför resultaten från denna studie måste tolkas försiktigt.

Författarna skriver att det är sannolikt att neurokognitiva förändringar är relaterade till aspekter som går bortom depressionssymtom – till exempel funktionella förmågor, livskvalitet, förändringar i försvarsmekanismer eller förändringar i interpersonella relationer. Dessa variabler är i sin tur förknippade med gott utfall i psykoterapi.

En implikation av det här resultatet, enligt forskarna bakom studien, är att en teoretisk separation mellan emotion och kognition är omodern. Det varkar som att det som förändrar vårt sinne också förändrar vår hjärna, och vice versa. Mer forskning behövs för att förstå hur dessa två hänger ihop, för att få en bättre förståelse för depression och depressionsbehandling.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi mer effektiv än farmakologisk behandling vid depression.

Posted on 08 September 2014 by Jakob Mechler

A Room With A View

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling

.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

  • LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
  • Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
  • LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Rapport från SPR: SKIP-projektet vid KI

Posted on 05 July 2014 by Karin Lindqvist

20140628_080113

Klockan åtta på lördag morgon – konferensens sista dag – samlades en nyfiken skara för att höra resultaten som slutligen presenterades från SKIP-projektet. SKIP inleddes vid Karolinska Institutet redan 1993 och syftade till att utvärdera behandlingar för kvinnor med borderline personlighetsstörning och suicidalitet. Studien och dess huvudresultat presenterades av Alexander Wilczek och Bo Vinnars.

Under tidigt 90-tal visste man mycket lite om hur dessa patienter kunde hjälpas. När Marsha Linehan presenterade dialektisk beteendeterapi, DBT, väckte det stort intresse och hopp bland såväl behandlare som patienter.

Marie Åsberg vid Karolinska Institutet var en av dem som blev intresserade. Hon engagerade Robert Weinryb för att hitta en till behandling, som man kunde jämföra DBT mot. Han fann Kernbergs objektrelationsterapi (ORT), en föregångare till Transference Focused Psychotherapy (TFP). Denna behandling samt sedvanlig behandling valdes ut som kontrollgrupper och en studie inleddes. Under flera år rekryterades och utbildades forskare, handledare och terapeuter, och 1999 rekryterades studiens första patient. Mellan åren 1999 och 2004 inkluderades 105 patienter, 35 i varje grupp.

Projektet har sedan råkat ut för svårigheter även utöver vad man kan förvänta sig av en studie i den här storleksklassen. 2004 avled Robert Weinryb som var en av eldsjälarna i projektet, efter en tids sjukdom. Detta blev ett hårt slag mot forskargruppen som ändå fortsatt att arbeta för att uppfylla hans önskan om att de skulle slutföra projektet. Idag presenterades så slutligen utfalldata från uppföljning vid 1, 2 och 5 år.

Tyvärr hade studien stora problem med dropouts, såväl från behandlingen som när det kommer till insamlade data. Vid ett år hade man data från hälften av patienterna som inkluderades i projektet. Vid två år 42,8% och vid 5 år 78,7%. Avhopp från behandlingen var också en av endast två aspekter där man fann signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna – signifikant fler hoppade av ORT än DBT. Forskarna bakom projektet berättar dock att under tiden för inklusion till projektet var DBT en mycket omtalad och eftersökt behandling. Många av patienterna som sökte till SKIP-projektet gjorde det för att de hoppades få DBT, och när de randomiserades till en av de andra betingelserna blev de besvikna och hoppade av. Annars vore det ju rimligt att tänka att en behandling som fler patienter stannar kvar i är bättre än en som patienterna hoppar av, men i och med att det ser ut såhär blir resultaten svårtolkade.

(Detta är för övrigt ett väldigt bra exempel på en så kallad “confounding factor” som påverkar de samband vi annars tänker oss ska vara kausala. Detta pekar även på ett av de största problemen med att tillämpa RCT:s på psykoterapiforskning – det går inte att, som i läkemedelsforskningen, vara blind för vilken behandling som ges. En av de viktigaste ingredienserna i läkemedels-RCT:s är dubbelblindningen där varken behandlare eller patient vet vilken behandling patienten får, därför att vi vet hur mycket förväntanseffekter och placebo spelar in. I psykoterapistudier är detta omöjligt, liksom mycket annat som går att göra i läkemedelsstudier. Trots detta ses RCT-studier ofta även inom psykoterapiforskning som helt objektiva. Kanske diskuteras detta för lite. Nåja, tillbaka till SKIP-projektet.)

Alla analyser gjordes utifrån intent to treat, det vill säga att man inkluderade alla som inlett behandling oavsett om de hoppat av eller inte. Trots att avhoppningsfrekvensen var så mycket högre i ORT-gruppen fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende varken suicidalitet, självskada, symtombelastning eller GAF. Däremot såg det ut som att så kallad “social adjustment” förbättrades mindre i gruppen som fick ORT. Inga effektstyrkor presenterades på konferensen, så vi vet ännu inte hur stora skillnaderna var vare sig mellan grupperna eller före-efter behandlingen. Vi hoppas även att intent-to-treat-analysen kommer att jämföras med en completer-analys för att se hur det gick för de patienter som faktiskt avslutade behandlingen.
Vi ser fram emot att läsa och höra mer om dessa resultat!

Kommentarer (0)

Rapport från SPR – fredag förmiddag

Posted on 27 June 2014 by Karin Lindqvist

imageFörsta halvan av fredagen på SPRs konferens i Köpenhamn har bjudit på massor av spännande forskning – såväl metaanalyser, utfallsstudier, processstudier, utvecklandet av mätinstrument som mycket annat har redan avhandlats.

I en panel om korttidsterapi under morgonen presenterade Joel Town vid Dalhousie University hur han tillsammans med Allan Abbass utfört en studie där de behandlat patienter med somatiska symtom. Town betonar att minst 33% av alla läkarbesök i öppenvård beror på medicinskt oförklarliga symtom, och att 3/4 bröstsmärtor samt 8/9 magsmärtor inte går att förklara medicinskt, varför detta är en viktig grupp att fundera över inom psykoterapiforskningen. Behandlingen som i snitt bestod av 8 sessioner fick mycket goda effekter mätt från start till avslut, med effekter på såväl somatiska som depressiva och ångestsymtom. Nu arbetar Town för att utveckla mätinstrument för att undersöka processen i ISTDP – vad är det egentligen som hjälper patienterna? Town påpekar att flera forskare idag menar att det är dags att sluta med “hästkapplöpningen mellan behandlingsformer” och fundera mer på terapeut- och processvariabler. Han menar att det behövs ett specifikt mätinstrument för att undersöka specifika metodologiska aspekter inom ISTDP.

I studien som Town utfört fann de bland annat att 46% av variansen i utfall förklarades av specifika psykodynamiska faktorer!

I samma panel presenterade Susanne Hajkowsky från University of Leicester hur hon försöker utveckla ett mått på egofunktion (ego capacity), vilket är en grundläggande aspekt i ISTDP-teori. Just nu utför hon en kvalitativ studie där hon försöker ta reda på hur kliniker idag bedömer egofunktion. Än så länge var hon i början på sin strävan men hon redogjorde för hur hennes (mycket krångliga) arbete såg ut.

Stephen Buller, även han en brittisk forskare, berättade om en utfallsstudie han genomfört på psykodynamisk korttidsterapi. Han presenterade utfallsdata pre-post behandling för de första 27 patienterna i projektet, alla med personlighetsstörningar. Effektstorlekarna var stora avseende såväl generella symtom som ångestsymtom, depressionssymtom och funktionsnivå.

Senare under förmiddagen diskuterade Joerg Wiltink vad som gör att vissa blir bättre och andra inte av psykodynamisk psykoterapi för social ångest. En stor tysk randomiserad multicenterstudie har undersökt effekterna av “supportive expressive psychotherapy”, en psykodynamisk psykoterapiform, jämfört med KBT, för patienter med social ångest. Studien är gigantisk och inkluderar 495 patienter varav 240 har gått i PDT. Wiltink och hans kollegior har analyserat 35 patienter som svarade på psykodynamisk terapi och 35 som inte gjorde det för att försöka förstå vad som skiljer dem åt. Avseende demografiska karaktäristika innan behandlingen fann man ingen, eller väldigt få skillnader mellan grupperna. Däremot fann man underliga resultat avseende skattningar på terapeuters adherens och kompetens, där non-responders faktiskt gått i terapier där terapeuterna skattats som mer adherenta och mer kompetenta! Detta är väldigt kontraintuitiva resultat och behöver givetvis tittas närmare på. Till exempel togs det upp att det finns forskning som tidigare som tyder på att det är bäst att vara “lagom” manualtrogen, då för hög adherens snarare kan vara ett tecken på inflexibilitet. En annan möjlig förklaring är att det faktiskt inte är högre adherens som föregått det dåliga resultatet i terapin, utan att terapeuter som märker att deras patienter inte förbättras provar “allt i manualen” för att försöka hjälpa dem. Vi ser fram emot mer djupgående analyser av detta!

En av de mest spännande presentationerna under förmiddagen var ändå uppdateringen av den cochrane-review som gjordes 2006 på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) med Allan Abbass i spetsen. Nu är den på väg att tryckas igen i uppdaterad form och Sven Rabung presenterade resultaten. Cochrane-reviewer är systematiska genomgångar av forskning inom vård, och är internationellt erkända som den högsta standarden inom evidensbaserad vård. Syftet är att reda ut huruvida det finns evidens för olika behandlingar, och genomgångarna uppdateras regelbundet för att de ska kunna användas just som vägledning för kliniker.

I denna review ingår endast RCT:s, och endast jämförelser mellan STPP och inaktiva behandlingar såsom väntelista, sedvanlig behandling eller minimal contact. Patientgruppen lider av vanliga psykiatriska diagnoser, förutom psykos. Korttidsterapi definieras som individualterapier på max 40 veckor och max 40 sessioner.

Forskarna fann 10 nya artiklar sedan den senaste metaanalysen vilket innebar att den nuvarande analysen innehåller 33 RCT:s. Rabung påpekar att det efter urvalet kommit 11 nya möjligen relevanta artiklar som de tyvärr inte hann inkludera.

Metaanalysen visade måttliga till stora effektstyrkor för STPP, med effekter på flera mått, såväl generella som symtomspecifika eller rörande exempelvis interpersonell och social funktion. När studien publiceras kommer ni säkerligen att få läsa mer om den här på bloggen!

Dagen fortsätter att bjuda på spännande forskning, relevanta frågor och intressanta diskussioner – fler rapporter kommer!

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , ,

Psykodynamisk korttidsterapi effektiv för barn med idiopatisk huvudvärk

Posted on 16 June 2014 by Jakob Mechler

4161387209_513b9e8cda_z

Balottin, Ferri, Racca, Rossi, Rossi, Beghi & Matteo (2014). Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tension-type headache: a single-blind controlled pilot study. Ital J Pediatr. 2014; 40: 6. Hela artikeln går att läsa här

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges.

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

“Ny” RCT: KBT och PDT vid social fobi

Posted on 23 March 2014 by Jakob Mechler

Some rights reserved by crsan

Bögels, S. M., Wijts, P., Oort, F. J., & Sallaerts, S. J. M. (2014). Psychodynamic Psychotherapy Versus Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder: an Efficacy and Partial Effectiveness Trial. Depression and Anxiety, 11, 1–11. doi:10.1002/da.22246

Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter.

En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och användande av olika försvar

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

malans triangles

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

bögels et al., 2014

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60).

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., . . . Leibing, E. (2013b). Long-term effects of psychodynamic therapy and cognitive therapy in social anxiety disorder. Unpublished manuscript.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ny studie på psykodynamisk terapi för ungdomar

Posted on 19 January 2014 by Karin Lindqvist

359586253_3b03fbb01b_b

Salzer, S., Cropp, C., Jaeger, U., Masuhr, O., & Streeck-Fischer, a. (2013). Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 1–10. doi:10.1017/S003329171300278X

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor.

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”.

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

Kommentarer (2)