© Santiago Alvarez

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Allan Abbass kommer tillbaka till Sverige den 10-12/9 2015, temat för kursen är då somatisering. För mer information om kommande ISTDP-föreläsningar eller för dig som vill hitta en terapeut som arbetar enligt ISTDP-principer: istdpsweden.se (eller Abbass egen hemsida)

Cirka 45 personer samlades i mitten av september, i Ersta Sköndal Högskolas aula, för att lyssna till Allan Abbass föreläsa om och förevisa sitt patientarbete med intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP). Temat för fyradagarskursen var patienter med så kallat ”högt motstånd”; en patientgrupp, enligt Abbass, som inte svarar på de flesta psykoterapeutiska behandlingar.  Det terapeutiska mötet präglas av undvikande, av såväl affekter som av det relationella bandet till terapeuten. Under dagarna visar Abbass ett stort antal patienter med olika sorters försvar. Vi ser till exempel patienter som blir passiva eller självkritiska i kontakten med terapeuten. Med stor empati, stort tålamod och en hel del teknisk skicklighet arbetar Abbass med den här svåra patientgruppen. Konsekvent hjälper han patienterna självobservera – skilja ut de olika hörnen i Malans konflikttriangel. På så sätt blir patienterna mer medvetna om sina försvar och lär sig skilja på ångest och känslorna som finns därunder. I och med detta börjar patienterna skilja ut sig själva från sitt motstånd, något som Abbass beskriver som en nödvändighet för att kunna vara i kontakt med sina egna känslor och på så sätt etablera en genuin och trygg relation till terapeuten.

Allan Abbass

ISTDP har en lång tradition och är egentligen inte någon ”ny” terapiform. Den utvecklades ursprungligen av Habib Davanloo i Montreal, Kanada och fick initialt ett mycket entusiastiskt mottagande. Davanloo var psykoanalytiker, men blev frustrerad över de i hans ögon måttliga resultaten och över den långsamma processen. Han började därför systematiskt granska sina terapier och arbetade fram ett sätt att nå även de patienter som hade mycket motstånd till att etablera en genuin, förtroendefull relation till terapeuten. Han utvecklade med tiden ett mycket systematiskt sätt att arbeta med patienternas försvar och ångestreglering. Arbetet är intensivt och ställer höga krav på såväl terapeuten som patienten. Trots initial entusiasm fick ISTDP inte den spridning som bland annat David Malan förutsåg när han sade: ”Freud discovered the unconscious and Davanloo has discovered how to use it therapeutically”. I Sverige börjar det nu röra på sig när allt fler terapeuter intresserar sig för att arbeta affektfokuserat.  I Norge är metoden redan mer etablerad och Roger Sandvik Hansen från Drammen var inbjuden att visa upp patientmaterial och forskningsresultat från kliniken i Drammen. Forskningsbasen för ISTDP är fortfarande relativt skral, där flertalet studier som utgår ifrån den ”nutida” modellen av ISTDP kommer från just Allan Abbass forskningscenter i Halifax, Kanada. Därför är det viktigt att det kommer forskning från andra forskar- och terapeutlag.

I Drammen har man utvecklat en ISTDP-baserad slutenvårdsbehandling för patienter med behandlingsresistent psykisk ohälsa. Samtliga patienter som remitteras till programmet har tre eller fler misslyckade behandlingsförsök bakom sig.  Behandlingen är åtta veckor och patienterna får två individuella ISTDP-sessioner i veckan, gruppbehandling baserad på ISTDP-principer, kurs i kroppsmedvetande, bildterapi, psykoedukation samt låg-intensiv fysisk träning.

Programmet och målgruppen har valts ut då forskning visar på att en substantiell grupp patienter med psykisk ohälsa inte förbättras trots psykoterapeutisk eller farmakologisk behandling. Det är således av yttersta vikt att man börjar undersöka alternativ för de patienter som inte svarar på sedvanlig psykiatrisk vård.  ISTDP är specifikt utformat för att kunna arbeta med just försvar och motstånd som annars riskerar försämra eller omöjliggöra terapeutisk progress.   Sedan 2009 har en grupp kliniker arbetat med programmet och fram tills nu har man presenterat data från 95 patienter med hög andel komorbiditet; till exempel hade 63 % en eller flera personlighetssyndrom.

Data samlades in varje vecka under programmets åtta veckor. Därefter hade man två ytterligare mätpunkter: 30 och 60 veckor efter behandlingsstarten. Studien är en naturalistisk, vilket innebär att patienterna inte har randomiserats. Man har dock använt data från patienter på väntelista för att jämföra med patienterna som erhållit behandlingsprogrammet. Metodologiska brister till trots får resultaten ändå anses som mycket lovande.

Då patientgruppen är diagnostiskt heterogen har forskarna valt ett generellt mått avseende psykopatologi; Outcome Questionnaire 45 (OQ-45). Efter den åtta veckor långa behandlingen hade 81 procent av patienterna förbättrats reliabelt. Resultatet kvarstod vid uppföljande mätningar. Fyrtiofem procent av patienterna hade även, enligt instrumentet, gått i remission – vilket får anses remarkabelt med tanke på patientgruppen. Inomgruppseffekten för behandlingsgruppen var stor och korresponderande effekt för väntelistan var liten.

Man mätte även interpersonell funktion (IIP-64), tidigare studier tyder på att symtom är lättare att förändra än interpersonell funktion. I behandlingsgruppen erhöll man en stor effekt, och som grupp nådde patienterna gränsen för klinisk cutoff. Patienter på väntelistan förändrades inte alls. Sextiofyra procent av patienterna förbättrades reliabelt och 41 procent gick i remission. Resultaten var stabila över tid.

Även antalet kriterier för personlighetssyndrom minskade av behandling. Efter avslutad behandling var det endast drygt 20 procent som fortfarande uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom och vid ett års uppföljning hade siffran sjunkit ytterligare något. Data från Drammenprojektet är sedan tidigare publicerade (Solbakken & Abbass, 2013). Resultaten som presenterats utgår ifrån samma dagvårdsprogram, men ytterligare data har samlats in och en uppdaterad version av artikeln granskas nu för publicering.

Under dagarna visade dessutom Robert Johansson upp forskning från ett dataset från Halifax, bland annat visade han att endast en så kallad ”trial therapy” (en första 2-3 timmar lång session) har en god effekt. Effekten tycks dessutom öka om patienten får en så kallad ”unlocking of the unconscious”, dvs. en djup känslomässig reaktion under terapitimmen där patienten får kontakt med känsloladdade minnen och situationer som till exempel svåra händelser i barndomen. För den intresserade rekommenderas Robert Johanssons tidigare studier på ISTDP och affektfokuserad psykoterapi (Abbass et al., 2015; Johansson et al., 2014; Johansson et al., 2013)

Johansson visade också sekvenser där han fick så kallad ”live supervision” av Allan Abbass. Under det terapeutiska arbetet fick han råd om interventioner via en datorskärm. Allan Abbass tog del av terapin via videolänk.  Det var mycket spännande och lärorikt att se Johanssons och Abbass gemensamma arbete och helt klart ett nytt sätt att lära ut och handleda psykodynamisk psykoterapi. Abbass låter inte gamla regler eller konventioner bestämma hur det psykoterapeutiska arbetet ska gå till. Han visade också film på en patient som ”kört fast” med en av de andra terapeuterna på mottagning. Patienten fick då en konsultation med Abbass för att arbeta igenom vissa saker, och därefter gå tillbaka till sin tidigare terapeut.

Sammantaget kan det sägas att det var fyra mycket lärorika och spännande dagar. Dels att ta del av Abbass expertis och få se honom exemplifiera teori med olika filmavsnitt. Även Robert Johansson och Roger Sandvik Hansen tillförde mycket till dagarna. Deras presentationer visade att fler än Allan Abbass kan genomföra ISTDP samt underströk även vikten av kontinuerlig handledning.

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningar; Terapeuten fick Karin att må sämre; Många får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
–Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

När Maggie Zellner började i psykoanalys visste hon i princip ingenting om psykoterapi eller psykoanalys. Hon hade läst lite om psykoanalysen som vetenskap på universitetet, men var inte beredd på hur stark hennes egen upplevelse skulle bli. Hon beskriver att det var som att hon kände någonting ändras inom henne, som att hennes inre byggstenar flyttade på sig. Efter detta började hon bli nyfiken på dessa inre byggstenar – och idag är hon doktor i neuropsykologi, executive director för Neuropsychoanalysis Foundation i New York, redaktör för tidskriften Neuropsychoanalysis och mycket välanlitad föreläsare om neuropsykologi för psykoterapeuter. Vi träffar henne då hon är på besök i Stockholm, där hon bland annat gav en uppskattad föreläsning arrangerad av Svenska Psykoanalytiska Föreningen.

Maggie Zellner berättar om vägen från terapisoffan till där hon är idag:

”Eftersom jag kände denna, verkligt, påtagligt, kroppsliga, förändring, började jag under de kommande åren att intressera mig för hjärnan, och på så vis kom jag i kontakt med neurovetenskap. 1996 var jag på en föreläsning med Alan Shore och det han sa slog mig nästan av stolen – att det redan visats att det som händer oss i barndomen påverkar våra nervsystem. Jag började läsa om hjärnan på egen hand, bara hjärnan, inte då så mycket kopplat till psykoanalys. Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar. Det tydligaste exemplet var när jag läste om funktionerna i prefrontalcortex (främre hjärnbarken). Under hela tiden jag läste tänkte jag att det där är ju jagfunktioner, av alla möjliga slag – perception, realitetsprövning, minne, och allra viktigast, inhibition och reglering av beteende. Där gick det att se en väldigt stark koppling till psykoanalytiska koncept. Det gick också att se att neurovetenskapsvärlden inte verkade ha någon aning om att vi redan hade utforskat dessa idéer. Det var en i princip fullständig avsaknad av dialog mellan dessa två fält. Men så fick jag höra att det hölls föreläsningar i New York där folk talade om någonting som kallades neuropsykoanalys. Jag började gå på dessa föreläsningar och blev väldigt involverad. ”

Du nämner en uppdelning mellan neuropsykologi och analys. Neuropsykologer och psykoanalytiker anses ju ofta ha skilda grundantaganden om psykisk hälsa och ohälsa. Om vi är neurologiskt ”programmerade” att fungera på ett visst sätt är psykoterapi meningslöst och du behöver snarare medicinera, och vice versa – man ser olika källor till problem och därmed även olika lösningar. Är detta en konflikt du upplevt?

Absolut! Det börjar förändras men det är fortfarande tydligt att det finns uppdelningar och fördomar mot psykoanalys. Det är vad jag gillar med neuropsykoanalys; att vi kan bygga broar över dessa uppdelningar. Om jag talar med någon som intresserar sig för neuro- eller biologisk psykologi och diskuterar deras intresseområde, kommer det sannolikt att korrespondera till flera idéer inom neuropsykoanalys. Sedan kan det finnas ytterligare aspekter som vi adresserar men som de inte gör. Ett exempel på en sådan sak är att vi inom psykoanalys tänker oss att personer ibland inte förändras därför att de håller fast vid inre objekt som de inte vill ge upp, trots att de inte inser detta. Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Men jag tror att det kommer mer och mer stöd inom neurovetenskap för underliggande mekanismer såsom omedvetna perceptioner, minnen och motiv. Så pass mycket forskning börjar komma att några av våra grundläggande antaganden inte låter lika konstiga längre. Men det är en början till en gemensam grund, och det finns fortfarande mycket att undersöka. Men hur ska du ens börja identifiera till exempel omedvetna negativa introjekt? Eftersom de per definition är omedvetna vet du inte vad de korrelerar med. Det är med andra ord ett fält fullt med metodologiska utmaningar.

Vilka andra utmaningar finns det inom detta forskningsfält?

Jag tror att en av de största utmaningar är att om du vill undersöka psykoanalytiska koncept empiriskt, särskilt relaterat till hjärnan, måste du reducera dem. Hela processen av att operationalisera koncept gör att de ibland flyttas ganska långt från den verkliga komplexiteten i det intrapsykiska eller interpersonella. Därmed går det inte att undvika reduktionism och förenkling. Men egentligen är det likadant inom alla forskningsområden. Till exempel finns det inom biologin inget ensamt bevis för evolutionen, utan en stor integration av massor av olika bevis. Eller inom fysik – ingen kan se en Higgspartikel, men vi har massor av data, så vi infererar. Det är detsamma som vi gör inom vårt fält.

Finns det några psykoanalytiska idéer eller koncept som du anser att vi kan förkasta baserat på neuroforskning?

I stort skulle jag faktiskt svara att det inte är så. Det finns dock ett stort undantag. Mark Solms och ”The conscious id” är ett exempel där anknytningen till neurovetenskap faktiskt lett till en signifikant revision av psykoanalytisk teori. Detta ställer ju en grundaspekt av teorin på huvudet – att det-processer faktiskt är medvetna medan det är jagfunktionerna som är omedvetna, även om även många jagfunktioner också är direkt associerade till medvetandet.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd. Däremot tror jag att det finns specifika delar av psykoanalytisk teori som ingen riktigt undersökt därför att de redan är mer eller mindre förkastade. Ett sådant exempel skulle kunna vara penisavund. Jag känner inte till något vetenskapligt stöd för penisavund, kanske vi alla har penisavund. Kanske kvinnor har penisavund och män har vaginaavund eller livmoderavund. Sådana delar av psykoanalytisk teori har ingen undersökt från ett neurovetenskapligt perspektiv. Däremot kan du såklart argumentera för att penisavund sannolikt existerar tillsammans med många andra typer av avund. Jag antar att samma sak gäller Oidipuskomplexet, det är en speciell typ av teori som kanske bäst ses som ett av många sätt som barn relaterar till sina föräldrar. Jag känner inte till något bra neurovetenskapligt stöd för oidipuskomplexet.

Ett exempel där neurovetenskap däremot ger starkt stöd för psykoanalys är dock drömmar. Där har Mark Solms tydligt argumenterat för att den övergripande neuropsykologiska förståelsen av drömmar och drömmande korresponderar till den neuropsykoanalytiska synen på det.

Vad tror du är det viktigaste terapeuter kan lära sig från neurovetenskap?

För att börja med att svara övergripande: det som som framför allt träder fram när man läser neurovetenskap är att det ger stöd till vår psykoanalytiska modell. Det är någonting väldigt viktigt som psykoterapin kan lära sig. Att den här väldigt viktiga och stundtals överprivilegierade vetenskapen som neurovetenskap är, och som av många anses som den vetenskap som presenterar sanningen, (vilket inte är helt sant, men i vilket fall), att den vetenskapen helt självständigt utvecklar en förståelse för hjärnan som korresponderar med den psykodynamiska modellen. Det ger oss en väldigt god grund även om det inte leder till att vi gör någonting annorlunda i praktiken.

En mer specifik sak som slår en när man lär sig om hjärnan är hur mycket av den som ägnar sig åt sociala och emotionella processer. I och med att så mycket av hjärnan arbetar med social information och att reglera beteende baserat på sociala regler, kan vi tänka oss att det kan vara värt att arbeta med dessa regler. Medicin förändrar ju systemen i hjärnan men inte nödvändigtvis det vi kallar mentala representationer, eller internaliserade objektrelationer, eller regler kring en själv i relation till andra.

En närliggande sak är all forskning som börjar komma på neuroplasticitet, alltså att om du gör någonting regelbundet kan du förändra hjärnan. Detta har visats i väldigt triviala och kortsiktiga sammanhang, som att spela skalor på piano eller utöva meditation i åtta veckor förändrar hjärnan. Så att ha en regelbunden relation med någon som du känner att du litar på, och att utveckla förmågan att lägga märke till dig själv och uppmärksamma och erkänna saker du upplever konflikter inför, allt det vi gör i psykoterapi, det vet vi att det sannolikt förändrar din hjärna. Detta är i linje med ett växande stöd för att psykodynamisk terapi kan vara precis lika effektiv som KBT, om inte mer, och att psykodynamisk terapi har relaterats till mer långsiktiga positiva utfall.

Men när det kommer till den dagliga kliniska praktiken säger inte neurovetenskapen jättemycket än, men den ger stöd till det vi redan gör. Som i psykodynamisk terapi väntar vi tills patienten känner någonting innan du tar upp det explicit, annars blir det bara intellektualisering. För mig har detta varit viktigt, jag är extra uppmärksam på att inte bara tala om saker på ett intellektuellt plan. Men jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik, men det är sannolikt ännu för tidigt för det.

Vad tror du är det viktigaste ämnet att forska på i framtiden inom detta område?

Jag vet verkligen inte, för det finns så många möjliga fält att utforska! Men för att försöka skissa upp någon form av landskap: metapsykologi, att förstå mer om hur apparaten fungerar. Det finns också dussintals kliniska frågor vi kan utforska närmare – vilka typer av interventioner påverkar vilka patienter på vilka sätt, och hur kan vi använda denna kunskap för att planera våra behandlingar? Jag kan förstå den psykoanalytiska oron att det ska bli en hel lista att bocka av, om patienten har det här och det här ska du göra det här och det här – det bryter ju mot den grundläggande aspekten av psykoanalys att vi oavsett allt annat ska möta patienten där den är. Men samtidigt, om forskning visar att vissa interventioner med vissa patienter verkligen är effektiva medan andra inte är det – ska vi då ignorera det?

En kritik mot kvantitativ forskning på psykoanalys och psykoterapi är att denna typ av koncept och praktik inte går att fånga med kvantitativ forskning, utan att vi, för att beskriva det vi gör, snarare bör ägna åt oss fenomenologisk forskning, fallstudier och liknande. Hur ser du på detta?

Jag håller absolut inte med om det. På vissa sätt kan jag känna att du kanske kan veta från erfarenhet att en god diet och mycket motion är bra för dig, och att det kanske kan vara tillräckligt. Men är det inte också viktigt att veta hur hjärtat fungerar, vad som händer på insidan av hela apparaten?

Det går att kritisera positionen ni beskriver utifrån flera aspekter, varav en är att det är som att den verkar ignorera det faktum att vi alla för in massor med kunskap in i vår kliniska praktik. Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det? Säg till exempel att du aldrig sett en film i hela ditt liv, och din patient säger att ”det påminner mig om en den här filmen”, då har du inga associationer till vad personen säger. Om personen sen säger ”jag kan inte minnas någonting, jag bara glömmer allt”, då tror jag att det är väldigt värdefullt att ha information om de processer som ligger bakom minne och glömska. Om du vet att höga stressnivåer försämrar hjärnans förmåga att lagra minnen, kan det hjälpa dig att fundera kring om det kan vara stress som påverkar personens minne, och vad ni skulle kunna göra åt det. Om du endast skulle utgå ifrån personens subjektiva upplevelse och enbart stanna i den analytiska processen skulle du ignorera viktiga realiteter som påverkar personens fungerande.

Sist men inte minst, varje person är en individ men vi har också teorier som grupperar människor. Till exempel narcissistisk personlighetsstörning har vissa egenskaper som du ofta ser, likaså otrygg anknytning – så det verkar som att det berikar vår praktik så länge som du inte prackar det på patienten. För mig är det allra viktigaste att använda dessa tankar som provisoriska hypoteser, på samma sätt som varje respons till en patient idealiskt ska vara provisorisk och hypotetisk.

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Två studier publicerade under förra året stärker den inom psykologisk forskning välspridda teorin om att de mest välkända psykoterapiformerna är likvärdiga vad gäller deras effekt (den så kallade common factors-teorin). Effekten sägs enligt denna teori bero på gemensamma faktorer (som t.ex. empati, allians, motivation) snarare än behandlingsspecifika komponenter (som t.ex. exponering eller överföringsarbete). Båda dessa studier exemplifierar hur KBT och PDT på det stora hela står sig jämnt i behandlingen av depression och social fobi (Driessen et al. 2013, Leichsenring et al. 2013 [tryck på namnen för att läsa sammanfattningar här på bloggen]). Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser? När Bruce Wampold, teorins upphovsman, var i Stockholm i september 2013 nämnde han att det förvisso finns vissa diagnoser där någon terapiform tycks vara starkare än de andra alternativen. Som exempel tog han social fobi, där den empiriska datan verkar ge KBT en fördel över andra terapiformer. En nypublicerad dansk utfallsstudie av psykoterapi för bulimi bekräftar Wampolds reservation. Studiens huvudförfattare är två danska psykoanalytiker, Stig Poulsen och Susanne Lunn, och den jämför en nyutvecklad psykoanalytisk behandling med KBT. Den psykoanalytiska behandlingen fokuserar på personlighetsorganisation och interpersonella problem medan KBT-behandlingen i väldigt hög utsträckning fokuserar på bulimisymtomen. Sjuttio patienter slumpades till någon av de två behandlingstyperna. Det disparata resultatet, där det dynamiska alternativet utklassades, väcker viktiga frågor om vilka mekanismer som är verksamma i psykoterapeutisk behandling. Ytterligare en spännande aspekt av artikeln är att det inte finns någon allegianceeffekt: artikelns huvudförfattare är samma psykoanalytiker som tagit fram behandlingen, och studien är dessutom genomförd på en till största delen psykoanalytisk öppenvårdsmottagning.

Vad gäller psykologiska behandlingar för bulimi generellt så finns det enligt en Cochraneöversikt från 2009 visst empiriskt stöd för KBT. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande, god effekt men att förändringen sker snabbare i KBT. Dock har man sett att ungefär hälften av patienterna fortsätter hetsäta och kräkas efter genomgången behandling, varför det finns stor anledning att fortsätta forska på nya behandlingsformer. Vad gäller dynamisk terapi för bulimi så finns det ett litet antal studier som har förhållandevis goda resultat, men denna forskning är småskalig och gjord på kortare behandlingar.

Objektrelationell psykoanalytisk behandling för bulimi
För den aktuella studien har man tagit fram en manualiserad psykoanalytisk långtidsbehandling baserad på en objektrelationell teoretisk ram. Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen. Vidare har man låtit behandlingen drivas framåt i samverkan mellan patientens fria associationer och terapeutens fritt flytande uppmärksamhet. Förutom att behandlingen fokuserar mycket på överföring och motöverföring så är de vanligaste verbala interventionerna “validering”, “klarifikation”, “konfrontation” och “förtolkning”. Som stöd i arbetet har man under behandlingarna dessutom använt sig fortlöpande av den dynamiska diagnostiska manualen PDM. För att undvika en “flykt in i hälsa” ger behandlarna inga direkta råd när patienten ber om verktyg för att hantera sina symtom, däremot tillåts behandlaren psykoedukativt upplysa patienten om vad bulimi är och vad symtomen får för hälsomässiga konsekvenser.

Symtomfokuserad KBT för bulimi
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar, KBT-E, som är den enskilda behandlingsmodell med mest empiriskt stöd vad gäller psykologisk behandling av ätstörningar. Den version av behandlingen som använts i studien adresserar exklusivt patientens ätstörningspatologi – ingen tid läggs på mer generella personlighetsrelaterade faktorer eller brister, och de inslag av IPT och DBT som också tillhör modellen har reducerats till ett minimum. Huvudfokus i KBT-E för ätstörningar är de kognitiva aspekterna av problematiken, även om affektiva och beteendeinriktade interventioner också är en viktig del av behandlingen. För studien hade man kontaktat Fairburn själv som handledde KBT-terapeuterna via videolänk och såg till att de höll sig till manualen.

Olikheterna behandlingarna emellan rör hursomhelst inte bara manualerna. För studien rekryterade man fyra KBT-psykoterapeuter med i genomsnitt 8 års erfarenhet, och åtta psykodynamiska psykoterapeuter med i genomsnitt 17 års erfarenhet. De dynamiska terapeuterna hade alltså betydligt mer erfarenhet. Den största och mest iögonfallande skillnaden mellan behandlingar var emellertid att man för studien ville jämföra behandlingar som i hög utsträckning efterliknar kliniska förutsättningar: därför jämförs runt 70 sessioner psykoanalytisk terapi (“två års terapi”) med 20 sessioner KBT (fyra månader). Den dynamiska behandlingen ges alltså i mer än tre gånger så stor “dos”. Efter avslutad behandling visade granskning av behandlingarna att de i hög utsträckning var trogna sina respektive manualer, och därmed skilde sig från varandra till stor del.

Överraskande utfall
Trots den enorma skillnaden i behandlingsdos så utklassade KBT-behandlingen det dynamiska alternativet på den primära utfallsvariablen som var hetsätande eller kräkning/laxerande under de senaste 28 dagarna. Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått. Efter två år, när den psykoanalytiska behandlingen hade avslutats, var siffrorna 44% respektive 15%.

Studien använde vidare en serie sekundära utfallsmått, där Eating Disorder Examination (EDE) var det viktigaste. EDE är en strukturerad intervju som kartlägger generell ätstörningsrelaterad psykopatologi. På detta mått har de båda behandlingarna ett liknande resultat, med den avgörande skillnaden att förbättringarna sker mycket snabbare med KBT-behandlingen. Liknande tendenser erhölls för sekundära utfallsmått för depression (BDI) och interpersonella problem (IIP): båda behandlingarna uppnådde samma positiva förändring, men KBT gjorde det snabbare. Att en psykoanalytisk psykoterapi specifikt inriktad på interpersonella faktorer uppnår stora förändringar vad gäller interpersonella problem är inte förvånande, men att denna särskilt symtomfokuserade version av KBT för ätstörningar uppnår lika stor förändring är uppseendeväckande.

Håller common factors-teorin?
I en kommentar till studien som är publicerad i samma tidskrift kriver Steven D. Hollon och Terence Wilson att historien som den diskuterade studien berättar är “den mest dramatiska som vi har sett i litteraturen”. Enligt common factors-hypotesen borde två bona fide-behandlingar ge ett ungefär lika gott resultat: den här studien demonstrerar effektiviteten av en behandling som trots att den ges i betydligt mindre dos gör tre gånger så många patienter symtomfria. Givetvis är detta bara ett enstaka exempel, och vidare forskning behövs för att bekräfta detta resultat, men enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer.

Ett litet antal studier har visat på omvända utfall när KBT och PDT har jämförts. Exempelvis Milrod och kollegors RCT från 2007 på psykologisk behandling av paniksyndrom, där en manualiserad form av PDT jämförs med tillämpad avslappning. I Milrods studie hade den dynamiska behandlingen ett mycket bättre utfall, vilket i synnerhet gällde för mer komplexa patienter, som i vissa fall hade genomgått andra, misslyckade, behandlingar tidigare. Sammanfattningsvis skriver Poulsen och kollegor att behovet av nya psykologiska behandlingsmetoder för bulimi behövs, eftersom 31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi. Att fokusera på symtomen är den viktigaste komponenten som skiljer Milrods panikbehandling från hur dynamisk terapi vanligtvis brukar levereras, och kanske kommer detta visa sig vara vägen framåt för dynamisk behandling av bulimi. Utifrån den här studien tycks vi åtminstone kunna säga att ett fokus på överföringsprocesser och personlighetsorganisation inte botar bulimi. Och den här studien gör det också tydligt att common factors-teorin inte är ett avslutat kapitel i psykoterapiforskningens historia.

Referenser
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub3.

Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments.American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.

Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.

Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … & Shear, M. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272.

Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

• Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
• Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Nyligen skrev vi om en studie av Bastos et al (2014) där man jämfört effekterna av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) med antidepressiv medicin (Fluoxetin, ett SSRI-preparat) och kombinationen av dem båda. Studien visade att LTPP och kombinationen av SSRI och LTPP var överlägset enbart SSRI avseende förbättring av symtom.

Forskarlaget bakom studien mätte dock inte enbart symtomförbättring, utan även neurokognitiva förmågor, det vill säga till exempel arbetsminne, snabbhet och logisk förmåga. De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga. Förmågor som inte vanligtvis påverkas av depression är bland annat intelligens, verbal förståelse, spatial perception och objektigenkännelse.

Det är dock inte många studier som undersökt i vilken utsträckning olika depressionsbehandlingar även påverkar kognitiva funktioner, varför denna studie är viktig. De 272 deltagarna hade depression eller depression UNS, måttliga depressionssymtom (BDI mellan 20 och 35) samt ålder mellan 26 och 34 (att man valde deltagare med så relativt låg ålder var för att minska risken för att deltagarna hade kronisk depression eller att deras kognitiva förmågor var försämrade på grund av ålder). Patienterna testades med WAIS-III (WAIS är det test som normalt används även i Sverige för att bedöma kognitiv funktion.)

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga (sifferserier, bokstavs-siffer-serier, symboler kodning samt matriser). Detta gjorde även kombinationsgruppen – men LTPP-gruppen förbättrades signifikant mer på flera av testerna! Gruppen som endast behandlats med antidepressiv medicin förbättrades inte signifikant avseende kognitiva funktioner.

Författarna resonerar i artikeln kring det faktum att LTPP verkar bidra till att öka den kognitiva förmågan, medan det faktum att det gick något sämre för de som fått både LTPP och medicin tyder på att Fluoxetin möjligen förhindrar neurokognitiv återhämtning. Olika studier på detta får dock olika resultat varför resultaten från denna studie måste tolkas försiktigt.

Författarna skriver att det är sannolikt att neurokognitiva förändringar är relaterade till aspekter som går bortom depressionssymtom – till exempel funktionella förmågor, livskvalitet, förändringar i försvarsmekanismer eller förändringar i interpersonella relationer. Dessa variabler är i sin tur förknippade med gott utfall i psykoterapi.

En implikation av det här resultatet, enligt forskarna bakom studien, är att en teoretisk separation mellan emotion och kognition är omodern. Det varkar som att det som förändrar vårt sinne också förändrar vår hjärna, och vice versa. Mer forskning behövs för att förstå hur dessa två hänger ihop, för att få en bättre förståelse för depression och depressionsbehandling.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

• LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
• Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
• LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Klockan åtta på lördag morgon – konferensens sista dag – samlades en nyfiken skara för att höra resultaten som slutligen presenterades från SKIP-projektet. SKIP inleddes vid Karolinska Institutet redan 1993 och syftade till att utvärdera behandlingar för kvinnor med borderline personlighetsstörning och suicidalitet. Studien och dess huvudresultat presenterades av Alexander Wilczek och Bo Vinnars.

Under tidigt 90-tal visste man mycket lite om hur dessa patienter kunde hjälpas. När Marsha Linehan presenterade dialektisk beteendeterapi, DBT, väckte det stort intresse och hopp bland såväl behandlare som patienter.

Marie Åsberg vid Karolinska Institutet var en av dem som blev intresserade. Hon engagerade Robert Weinryb för att hitta en till behandling, som man kunde jämföra DBT mot. Han fann Kernbergs objektrelationsterapi (ORT), en föregångare till Transference Focused Psychotherapy (TFP). Denna behandling samt sedvanlig behandling valdes ut som kontrollgrupper och en studie inleddes. Under flera år rekryterades och utbildades forskare, handledare och terapeuter, och 1999 rekryterades studiens första patient. Mellan åren 1999 och 2004 inkluderades 105 patienter, 35 i varje grupp.

Projektet har sedan råkat ut för svårigheter även utöver vad man kan förvänta sig av en studie i den här storleksklassen. 2004 avled Robert Weinryb som var en av eldsjälarna i projektet, efter en tids sjukdom. Detta blev ett hårt slag mot forskargruppen som ändå fortsatt att arbeta för att uppfylla hans önskan om att de skulle slutföra projektet. Idag presenterades så slutligen utfalldata från uppföljning vid 1, 2 och 5 år.

Tyvärr hade studien stora problem med dropouts, såväl från behandlingen som när det kommer till insamlade data. Vid ett år hade man data från hälften av patienterna som inkluderades i projektet. Vid två år 42,8% och vid 5 år 78,7%. Avhopp från behandlingen var också en av endast två aspekter där man fann signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna – signifikant fler hoppade av ORT än DBT. Forskarna bakom projektet berättar dock att under tiden för inklusion till projektet var DBT en mycket omtalad och eftersökt behandling. Många av patienterna som sökte till SKIP-projektet gjorde det för att de hoppades få DBT, och när de randomiserades till en av de andra betingelserna blev de besvikna och hoppade av. Annars vore det ju rimligt att tänka att en behandling som fler patienter stannar kvar i är bättre än en som patienterna hoppar av, men i och med att det ser ut såhär blir resultaten svårtolkade.

(Detta är för övrigt ett väldigt bra exempel på en så kallad “confounding factor” som påverkar de samband vi annars tänker oss ska vara kausala. Detta pekar även på ett av de största problemen med att tillämpa RCT:s på psykoterapiforskning – det går inte att, som i läkemedelsforskningen, vara blind för vilken behandling som ges. En av de viktigaste ingredienserna i läkemedels-RCT:s är dubbelblindningen där varken behandlare eller patient vet vilken behandling patienten får, därför att vi vet hur mycket förväntanseffekter och placebo spelar in. I psykoterapistudier är detta omöjligt, liksom mycket annat som går att göra i läkemedelsstudier. Trots detta ses RCT-studier ofta även inom psykoterapiforskning som helt objektiva. Kanske diskuteras detta för lite. Nåja, tillbaka till SKIP-projektet.)

Alla analyser gjordes utifrån intent to treat, det vill säga att man inkluderade alla som inlett behandling oavsett om de hoppat av eller inte. Trots att avhoppningsfrekvensen var så mycket högre i ORT-gruppen fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende varken suicidalitet, självskada, symtombelastning eller GAF. Däremot såg det ut som att så kallad “social adjustment” förbättrades mindre i gruppen som fick ORT. Inga effektstyrkor presenterades på konferensen, så vi vet ännu inte hur stora skillnaderna var vare sig mellan grupperna eller före-efter behandlingen. Vi hoppas även att intent-to-treat-analysen kommer att jämföras med en completer-analys för att se hur det gick för de patienter som faktiskt avslutade behandlingen.
Vi ser fram emot att läsa och höra mer om dessa resultat!