Archive | Forskning

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , ,

Ny studie på PDT och KBT vid PTSD hos krigsveteraner

Posted on 20 September 2015 by Karin Lindqvist

2511588334_4a96f519ff_z

Levi, O., Bar-Haim, Y., Kreiss, Y., & Fruchter, E. (2015). Cognitive-Behavioural Therapy and Psychodynamic Psychotherapy in the Treatment of Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder: A Comparative Effectiveness Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, n/a–n/a. doi:10.1002/cpp.1969

En av de diagnoser där det finns relativt lite forskning på psykodynamisk terapi är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Detta trots att PDT i många länder är en vanlig behandling för PTSD och det finns mycket klinisk erfarenhet som talar till dess fördel.

I somras publicerades en studie där man jämfört PDT mot KBT vid PTSD hos krigsveteraner i Israel. Patienterna behandlades med antingen PDT eller KBT, beroende på hur deras problem såg ut, studien var alltså inte randomiserad. Patienter som hade avgränsade problem som framför allt bestod av undvikande och påträngande symptom, till exempel att undvika kollektivtrafik eller att drabbas av tankar som “det är inte tryggt här” eller “nästa katastrof kommer snart att inträffa”, fick 24 veckovisa KBT-sessioner. Patienter med större och mer genomgripande interpersonell problematik, och där det också fanns hållpunkter för personlighetsproblematik sedan tidigare, fick 50 sessioner PDT under ett års tid. Detta innebär att patientgrupperna som fick respektive behandling skiljer sig åt, vilket alltså var avsiktligt. Dock ska sägas att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna på några av utfallsmåtten vid terapins början, de hade med andra ord likvärdig symptombelastning och funktionsnivå. 148 patienter fick KBT och 95 patienter fick PDT – det var med andra ord en stor studie!

Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning.

Vid avslutad behandling såg man signifikanta förbättringar på samtliga utfallsmått, mätandes såväl kliniker- som patientskattade PTSD-symptom, depressiva symptom samt funktionsnivå. Förbättringarna höll i sig vid uppföljning 8-12 månader efter behandlingens avslut. Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning. Detta gäller både när man tittade på resultaten som intent to treat och som completer analysis (intent to treat innebär att man räknar på resultaten på samtliga som inlett behandling, medan completer analysis innebär att man enbart räknar på de som slutfört behandlingen).

Det ska dock sägas att trots att båda grupper fick signifikanta förbättringar var medelvärdet på klinikerskattade PTSD-symptom fortfarande över klinisk cut-off vid avslut. Detta är inte överraskande då PTSD ofta är svårbehandlat. I denna studie gick 35-45% i remission vilket är i linje med andra studier på liknande populationer.

om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens

En brist med studien är givetvis att den inte är randomiserad och heller inte har någon kontrollgrupp. Det faktum att man placerat patienter i olika behandlingsgrupper kan ha lett till bias. Till exempel skulle en övervikt av patienter med mer komplex psykopatologi placerade i en av grupperna kunna maskera skillnader som framkommit i en studie där patienterna fördelats slumpmässigt. Det är således möjligt att en selektiv placering av patienterna i behandlingsgrupperna blir bestraffande för en betingelse som annars skulle fått bättre resultat. Dock, som sagt, hade patienterna samma symptombelastning enligt utfallsmåtten. En annan brist är givetvis att patienterna som fick PDT fick dubbelt så många sessioner som patienterna som fick KBT. Det går att argumentera för att om en kortare behandling ger samma resultat som en längre, är det logiskt att använda den kortare. Dock kan vi inte veta vilka resultat PDT-gruppen fått om den behandlingen bara varit hälften så lång, påpekar författarna. Men framför allt, menar författarna, att om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens. Dock är detta givetvis en viktig fråga att undersöka närmare.

  I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård

Trots svagheter, menar författarna att studien kan ses som ett stöd för att PDT kan vara lika hjälpsamt som KBT för vissa patienter med PTSD. I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård, menar de. Denna studie ger stöd för att PDT kan vara hjälpsamt för patienter med multipla interpersonella eller personlighetsrelaterade svårigheter.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Svårtolkade resultat i stor RCT vid paniksyndrom

Posted on 06 September 2015 by Jakob Mechler

James Barkman@Flickr.com

Milrod, B., Chambless, D. L., Gallop, R., Busch, F. N., Schwalberg, M., McCarthy, K. S., … Barber, J. P. (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. The Journal of Clinical Psychiatry, 10065, 1–9. doi:10.4088/JCP.14m09507

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat.

Barbara Milrods forskargrupp har arbetat med sin panikfokuserade psykodynamiska korttidsterapi (PFPP) sedan slutet av 90-talet. År 2007 kom så deras första randomiserade kontrollerade studie där PFPP > tillämpad avslappning (ART). Studien väckte ett stort intresse då det var första gången en psykodynamisk korttidsterapi visat sig överlägsen en kredibel kontrollgrupp.

PFPP har därefter prövats i Tyskland med lovande resultat. Nu har den, hitintills, största studien publicerats och resultaten är lovande, spännande och svårtolkade!

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat. En metaanalys på området kunde inte se några skillnader jämfört med andra behandlingar, men noterade också att det helt saknas studier vid vissa ångesttillstånd.

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013).

Föreliggande studie av Milrod et al., (2015) är den första större studien som undersöker PFPP mot KBT, och man använde även återigen ART som kontrollgrupp. Totalt erhöll 201 patienter behandling och de randomiserades enligt 2:2:1 (PFPP:KBT:ART). Studien hade två olika behandlingscenter, ett i New York och ett i Philadelphia. Man tillät samtidig medicinering, men den var tvungen att hållas konstant under pågående behandling.

I Philadelphia blev resultaten de omvända! 

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013). När man sedan gick vidare för att jämföra behandlingarna avseende symtomminskning (primärt utfallsmått) samt andel av patienter som svarat på behandlingen (“response rate”, sekundärt utfallsmått) fann man s.k. “site effects”, det vill säga att behandlingarna fick olika resultat i New York och Philadelphia.

I New York (där PFPP utvecklats) fann man inga signifikanta skillnader avseende minskning av paniksymtom. Däremot fann man att grupperna skiljde sig åt signifikant avseende “response rate” där KBT (65%) och PFPP (71%) var signifikant bättre än ART (30%).  I Philadelphia blev resultaten de omvända! Där fann man ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna avseende ”response rate”: ART (63%), KBT (60%) och PFPP (48%), men däremot fann man en signifikant skillnad avseende symtomminskning där KBT (p=0,009) och ART (p=0,025) > PFPP.

Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects”.

Patientgrupperna skiljde sig åt, där Philadelphiapatienterna oftare var mer belastade avseende symtom, mer psykosocialt utsatta samt oftare även medicinerade. De här skillnaderna kontrollerade man dock för statistiskt – de kunde inte förklara skillnaden mellan olika behandlingscenter.

Om man slog ihop grupperna fick man ”response rates” enligt följande: ART, 46%; KBT, 63%; och PFPP, 59%.

Det som är slående med studien är hur olika PFPP och ART presterar på de olika mottagningarna. Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects” (att forskarnas teoretiska hemvist leder till bias för den egna terapiformen). Man hade alltså PDT- och KBT-förespråkare på båda behandlingscenter. PFPP utvecklades i New York och terapeuterna där har arbetat med metoden under en längre tid. I Philadelphia var terapeuterna visserligen vana vid att bedriva psykodynamisk korttidsterapi, men de brukar vanligen arbeta med Supportive-Expressive Psychotherapy (SEP; Luborskys modell). SEP har många likheter med PFPP, men de skiljer sig också åt. PFPP betonar överföringsarbete mer samt är symtomfokuserad. Man har genomfört adherenceskattningar, men framtiden får utvisa om de olika “lägrena” kanske betonat olika delar av manualen eller om de på annat sätt skiljer sig åt från varandra. En ytterligare aspekt är att terapeuterna i Philadelphia inte kunde ha normal grupphandledning som de andra KBT- och ART-terapeuterna vid Philadeplhia. Då ingen PFPP-handledare fanns att tillgå i Philadephia fick man ofta ta handledningen via telefon istället.

Angående ARTs resultat så resonerar författarna enligt följande: Det bättre resultatet för ART i den här studien (jämfört med t.ex. Milrod et al., 2007) kan ha att göra med att man lagt till exponeringsmoment samt hemläxor. Detta kan ha gjort behandlingen “för lik” sedvanlig KBT och man kan på så sätt ha höjt dess resultat. Vidare så var en av forskarna vid Philadelplhia mycket engagerad i ART-behandlingen. Även detta kan ha lett till ett bättre resultat.

Författarna drar slutligen följande slutsatser:

  • Alla behandlingarna ledde till signifikant symtomminskning
  • ART tycks mer känslig för avhopp, speciellt bland de svårast sjuka patienterna.
  • KBT presterade jämnast sett över de två behandlings-siterna.
  • PFPP:s resultat får ses som lovande.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Kommentarer (0)

Tags: , , , , ,

Rapport: Allan Abbass 3rd immersion in Stockholm

Posted on 13 April 2015 by Jakob Mechler

Allan Abbass kommer tillbaka till Sverige den 10-12/9 2015, temat för kursen är då somatisering. För mer information om kommande ISTDP-föreläsningar eller för dig som vill hitta en terapeut som arbetar enligt ISTDP-principer: istdpsweden.se (eller Abbass egen hemsida)

Cirka 45 personer samlades i mitten av september, i Ersta Sköndal Högskolas aula, för att lyssna till Allan Abbass föreläsa om och förevisa sitt patientarbete med intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP). Temat för fyradagarskursen var patienter med så kallat ”högt motstånd”; en patientgrupp, enligt Abbass, som inte svarar på de flesta psykoterapeutiska behandlingar.  Det terapeutiska mötet präglas av undvikande, av såväl affekter som av det relationella bandet till terapeuten. Under dagarna visar Abbass ett stort antal patienter med olika sorters försvar. Vi ser till exempel patienter som blir passiva eller självkritiska i kontakten med terapeuten. Med stor empati, stort tålamod och en hel del teknisk skicklighet arbetar Abbass med den här svåra patientgruppen. Konsekvent hjälper han patienterna självobservera – skilja ut de olika hörnen i Malans konflikttriangel. På så sätt blir patienterna mer medvetna om sina försvar och lär sig skilja på ångest och känslorna som finns därunder. I och med detta börjar patienterna skilja ut sig själva från sitt motstånd, något som Abbass beskriver som en nödvändighet för att kunna vara i kontakt med sina egna känslor och på så sätt etablera en genuin och trygg relation till terapeuten.

Allan Abbass

ISTDP har en lång tradition och är egentligen inte någon ”ny” terapiform. Den utvecklades ursprungligen av Habib Davanloo i Montreal, Kanada och fick initialt ett mycket entusiastiskt mottagande. Davanloo var psykoanalytiker, men blev frustrerad över de i hans ögon måttliga resultaten och över den långsamma processen. Han började därför systematiskt granska sina terapier och arbetade fram ett sätt att nå även de patienter som hade mycket motstånd till att etablera en genuin, förtroendefull relation till terapeuten. Han utvecklade med tiden ett mycket systematiskt sätt att arbeta med patienternas försvar och ångestreglering. Arbetet är intensivt och ställer höga krav på såväl terapeuten som patienten. Trots initial entusiasm fick ISTDP inte den spridning som bland annat David Malan förutsåg när han sade: ”Freud discovered the unconscious and Davanloo has discovered how to use it therapeutically”. I Sverige börjar det nu röra på sig när allt fler terapeuter intresserar sig för att arbeta affektfokuserat.  I Norge är metoden redan mer etablerad och Roger Sandvik Hansen från Drammen var inbjuden att visa upp patientmaterial och forskningsresultat från kliniken i Drammen. Forskningsbasen för ISTDP är fortfarande relativt skral, där flertalet studier som utgår ifrån den ”nutida” modellen av ISTDP kommer från just Allan Abbass forskningscenter i Halifax, Kanada. Därför är det viktigt att det kommer forskning från andra forskar- och terapeutlag.

I Drammen har man utvecklat en ISTDP-baserad slutenvårdsbehandling för patienter med behandlingsresistent psykisk ohälsa. Samtliga patienter som remitteras till programmet har tre eller fler misslyckade behandlingsförsök bakom sig.  Behandlingen är åtta veckor och patienterna får två individuella ISTDP-sessioner i veckan, gruppbehandling baserad på ISTDP-principer, kurs i kroppsmedvetande, bildterapi, psykoedukation samt låg-intensiv fysisk träning.

Programmet och målgruppen har valts ut då forskning visar på att en substantiell grupp patienter med psykisk ohälsa inte förbättras trots psykoterapeutisk eller farmakologisk behandling. Det är således av yttersta vikt att man börjar undersöka alternativ för de patienter som inte svarar på sedvanlig psykiatrisk vård.  ISTDP är specifikt utformat för att kunna arbeta med just försvar och motstånd som annars riskerar försämra eller omöjliggöra terapeutisk progress.   Sedan 2009 har en grupp kliniker arbetat med programmet och fram tills nu har man presenterat data från 95 patienter med hög andel komorbiditet; till exempel hade 63 % en eller flera personlighetssyndrom.

Data samlades in varje vecka under programmets åtta veckor. Därefter hade man två ytterligare mätpunkter: 30 och 60 veckor efter behandlingsstarten. Studien är en naturalistisk, vilket innebär att patienterna inte har randomiserats. Man har dock använt data från patienter på väntelista för att jämföra med patienterna som erhållit behandlingsprogrammet. Metodologiska brister till trots får resultaten ändå anses som mycket lovande.

Då patientgruppen är diagnostiskt heterogen har forskarna valt ett generellt mått avseende psykopatologi; Outcome Questionnaire 45 (OQ-45). Efter den åtta veckor långa behandlingen hade 81 procent av patienterna förbättrats reliabelt. Resultatet kvarstod vid uppföljande mätningar. Fyrtiofem procent av patienterna hade även, enligt instrumentet, gått i remission – vilket får anses remarkabelt med tanke på patientgruppen. Inomgruppseffekten för behandlingsgruppen var stor och korresponderande effekt för väntelistan var liten.

Man mätte även interpersonell funktion (IIP-64), tidigare studier tyder på att symtom är lättare att förändra än interpersonell funktion. I behandlingsgruppen erhöll man en stor effekt, och som grupp nådde patienterna gränsen för klinisk cutoff. Patienter på väntelistan förändrades inte alls. Sextiofyra procent av patienterna förbättrades reliabelt och 41 procent gick i remission. Resultaten var stabila över tid.

Även antalet kriterier för personlighetssyndrom minskade av behandling. Efter avslutad behandling var det endast drygt 20 procent som fortfarande uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom och vid ett års uppföljning hade siffran sjunkit ytterligare något. Data från Drammenprojektet är sedan tidigare publicerade (Solbakken & Abbass, 2013). Resultaten som presenterats utgår ifrån samma dagvårdsprogram, men ytterligare data har samlats in och en uppdaterad version av artikeln granskas nu för publicering.

Under dagarna visade dessutom Robert Johansson upp forskning från ett dataset från Halifax, bland annat visade han att endast en så kallad ”trial therapy” (en första 2-3 timmar lång session) har en god effekt. Effekten tycks dessutom öka om patienten får en så kallad ”unlocking of the unconscious”, dvs. en djup känslomässig reaktion under terapitimmen där patienten får kontakt med känsloladdade minnen och situationer som till exempel svåra händelser i barndomen. För den intresserade rekommenderas Robert Johanssons tidigare studier på ISTDP och affektfokuserad psykoterapi (Abbass et al., 2015; Johansson et al., 2014; Johansson et al., 2013)

Johansson visade också sekvenser där han fick så kallad ”live supervision” av Allan Abbass. Under det terapeutiska arbetet fick han råd om interventioner via en datorskärm. Allan Abbass tog del av terapin via videolänk.  Det var mycket spännande och lärorikt att se Johanssons och Abbass gemensamma arbete och helt klart ett nytt sätt att lära ut och handleda psykodynamisk psykoterapi. Abbass låter inte gamla regler eller konventioner bestämma hur det psykoterapeutiska arbetet ska gå till. Han visade också film på en patient som ”kört fast” med en av de andra terapeuterna på mottagning. Patienten fick då en konsultation med Abbass för att arbeta igenom vissa saker, och därefter gå tillbaka till sin tidigare terapeut.

Sammantaget kan det sägas att det var fyra mycket lärorika och spännande dagar. Dels att ta del av Abbass expertis och få se honom exemplifiera teori med olika filmavsnitt. Även Robert Johansson och Roger Sandvik Hansen tillförde mycket till dagarna. Deras presentationer visade att fler än Allan Abbass kan genomföra ISTDP samt underströk även vikten av kontinuerlig handledning.

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Om försämring i psykoterapi – Kommentar till DN:s artikelserie

Posted on 08 March 2015 by Psykodynamiskt

14803407263_e2762716a4_o

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad fungerar för vem?

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningarTerapeuten fick Karin att må sämreMånga får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras även i behandlingar som på gruppnivå har en god effekt

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi.

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Referenser

Abbass, A. a, Kisely, S., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., de Maat, S. C. M., … Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders Review information Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Library, (7), 1–75. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub4

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional Disorders: A unified protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (4th ed.). New York: The Guilford Press.

Amble, I., Gude, T., Stubdal, S., Andersen, B. J., & Wampold, B. E. (2014). The effect of implementing the Outcome Questionnaire-45.2 feedback system in Norway: A multisite randomized clinical trial in a naturalistic setting. Psychotherapy Research, (March 2015), 1–9. doi:10.1080/10503307.2014.928756

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000; 283:2529–2536

Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., … Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS Medicine, 10(5). doi:10.1371/journal.pmed.1001454

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Chambless DL, Peterman M: A Meta-Analysis of Cognitive Therapy of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder: The Second Decade, in New Advances in Cognitive Therapy. Edited by Leahy RL. New York, Guilford (2004)

Craske MG, Brown TA, Barlow DH: Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behav Ther 1991; 22:289–304

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., van Oppen, P., 2008a. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J. Consul. Clin. Psychol. 76, 909–922

Driessen, E. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 170(9), 1041–1050. doi:10.1177/0003065114525237

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S. C. M., Abbass, A. a, de Jonghe, F., & Dekker, J. J. M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766369

Gyani, A., Shafran, R., Layard, R., & Clark, D. M. (2013). Enhancing recovery rates: Lessons from year one of IAPT. Behaviour Research and Therapy, 51(9), 597–606. doi:10.1016/j.brat.2013.06.004

Hansen,N., Lambert, M., & Forman, E. The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clin Psychol: Sci Pract, 2002: 9: 329–343.

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research

Jonsson, U., Alaie, I., Parling, T., & Arnberg, F. K. (2014). Reporting of harms in randomized controlled trials of psychological interventions for mental and behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical Trials, 38(1), 1–8. doi:10.1016/j.cct.2014.02.005

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/199/1/15

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Leichsenring, Falk, S. D., Salzer, S., Sc, D., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. Am J Psychiatry, (6), 1–9.

Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci, 2007; 2(1): 53-70. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x

Linden, M. How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clin Psychol Psychother, 2013; 20(4): 286-296. doi:http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1765

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 265–72. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17267789

Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298–311. doi:10.1037/a0019247

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnel, P., & Lambert, M. J. (2012). An Investigation of Self-Assessment Bias in Mental Health Providers 1. Psychological Reports, 110, 1–6. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2

 

 

 

 

 

Kommentarer (8)

Tags: , , , , ,

Special om neuropsykoanalys: Intervju med Maggie Zellner!

Posted on 09 February 2015 by Karin Lindqvist

14601014695_30cfe1972d_z

Vi vill tacka Svenska psykoanalytiska föreningen för möjligheten att träffa Maggie Zellner och genomföra denna intervju. Eftersom intervjun översatts från engelska till svenska får eventuella felaktigheter tillskrivas oss som översättare.

När Maggie Zellner började i psykoanalys visste hon i princip ingenting om psykoterapi eller psykoanalys. Hon hade läst lite om psykoanalysen som vetenskap på universitetet, men var inte beredd på hur stark hennes egen upplevelse skulle bli. Hon beskriver att det var som att hon kände någonting ändras inom henne, som att hennes inre byggstenar flyttade på sig. Efter detta började hon bli nyfiken på dessa inre byggstenar – och idag är hon doktor i neuropsykologi, executive director för Neuropsychoanalysis Foundation i New York, redaktör för tidskriften Neuropsychoanalysis och mycket välanlitad föreläsare om neuropsykologi för psykoterapeuter. Vi träffar henne då hon är på besök i Stockholm, där hon bland annat gav en uppskattad föreläsning arrangerad av Svenska Psykoanalytiska Föreningen.

Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar.

Maggie Zellner berättar om vägen från terapisoffan till där hon är idag:

”Eftersom jag kände denna, verkligt, påtagligt, kroppsliga, förändring, började jag under de kommande åren att intressera mig för hjärnan, och på så vis kom jag i kontakt med neurovetenskap. 1996 var jag på en föreläsning med Alan Shore och det han sa slog mig nästan av stolen – att det redan visats att det som händer oss i barndomen påverkar våra nervsystem. Jag började läsa om hjärnan på egen hand, bara hjärnan, inte då så mycket kopplat till psykoanalys. Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar. Det tydligaste exemplet var när jag läste om funktionerna i prefrontalcortex (främre hjärnbarken). Under hela tiden jag läste tänkte jag att det där är ju jagfunktioner, av alla möjliga slag – perception, realitetsprövning, minne, och allra viktigast, inhibition och reglering av beteende. Där gick det att se en väldigt stark koppling till psykoanalytiska koncept. Det gick också att se att neurovetenskapsvärlden inte verkade ha någon aning om att vi redan hade utforskat dessa idéer. Det var en i princip fullständig avsaknad av dialog mellan dessa två fält. Men så fick jag höra att det hölls föreläsningar i New York där folk talade om någonting som kallades neuropsykoanalys. Jag började gå på dessa föreläsningar och blev väldigt involverad. ”

Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Du nämner en uppdelning mellan neuropsykologi och analys. Neuropsykologer och psykoanalytiker anses ju ofta ha skilda grundantaganden om psykisk hälsa och ohälsa. Om vi är neurologiskt ”programmerade” att fungera på ett visst sätt är psykoterapi meningslöst och du behöver maggiesnarare medicinera, och vice versa – man ser olika källor till problem och därmed även olika lösningar. Är detta en konflikt du upplevt?

Absolut! Det börjar förändras men det är fortfarande tydligt att det finns uppdelningar och fördomar mot psykoanalys. Det är vad jag gillar med neuropsykoanalys; att vi kan bygga broar över dessa uppdelningar. Om jag talar med någon som intresserar sig för neuro- eller biologisk psykologi och diskuterar deras intresseområde, kommer det sannolikt att korrespondera till flera idéer inom neuropsykoanalys. Sedan kan det finnas ytterligare aspekter som vi adresserar men som de inte gör. Ett exempel på en sådan sak är att vi inom psykoanalys tänker oss att personer ibland inte förändras därför att de håller fast vid inre objekt som de inte vill ge upp, trots att de inte inser detta. Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Men jag tror att det kommer mer och mer stöd inom neurovetenskap för underliggande mekanismer såsom omedvetna perceptioner, minnen och motiv. Så pass mycket forskning börjar komma att några av våra grundläggande antaganden inte låter lika konstiga längre. Men det är en början till en gemensam grund, och det finns fortfarande mycket att undersöka. Men hur ska du ens börja identifiera till exempel omedvetna negativa introjekt? Eftersom de per definition är omedvetna vet du inte vad de korrelerar med. Det är med andra ord ett fält fullt med metodologiska utmaningar.

Vilka andra utmaningar finns det inom detta forskningsfält?

Jag tror att en av de största utmaningar är att om du vill undersöka psykoanalytiska koncept empiriskt, särskilt relaterat till hjärnan, måste du reducera dem. Hela processen av att operationalisera koncept gör att de ibland flyttas ganska långt från den verkliga komplexiteten i det intrapsykiska eller interpersonella. Därmed går det inte att undvika reduktionism och förenkling. Men egentligen är det likadant inom alla forskningsområden. Till exempel finns det inom biologin inget ensamt bevis för evolutionen, utan en stor integration av massor av olika bevis. Eller inom fysik – ingen kan se en Higgspartikel, men vi har massor av data, så vi infererar. Det är detsamma som vi gör inom vårt fält.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd.

Finns det några psykoanalytiska idéer eller koncept som du anser att vi kan förkasta baserat på neuroforskning?

I stort skulle jag faktiskt svara att det inte är så. Det finns dock ett stort undantag. Mark Solms och ”The conscious id” är ett exempel där anknytningen till neurovetenskap faktiskt lett till en signifikant revision av psykoanalytisk teori. Detta ställer ju en grundaspekt av teorin på huvudet – att det-processer faktiskt är medvetna medan det är jagfunktionerna som är omedvetna, även om även många jagfunktioner också är direkt associerade till medvetandet.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd. Däremot tror jag att det finns specifika delar av psykoanalytisk teori som ingen riktigt undersökt därför att de redan är mer eller mindre förkastade. Ett sådant exempel skulle kunna vara penisavund. Jag känner inte till något vetenskapligt stöd för penisavund, kanske vi alla har penisavund. Kanske kvinnor har penisavund och män har vaginaavund eller livmoderavund. Sådana delar av psykoanalytisk teori har ingen undersökt från ett neurovetenskapligt perspektiv. Däremot kan du såklart argumentera för att penisavund sannolikt existerar tillsammans med många andra typer av avund. Jag antar att samma sak gäller Oidipuskomplexet, det är en speciell typ av teori som kanske bäst ses som ett av många sätt som barn relaterar till sina föräldrar. Jag känner inte till något bra neurovetenskapligt stöd för oidipuskomplexet.

Ett exempel där neurovetenskap däremot ger starkt stöd för psykoanalys är dock drömmar. Där har Mark Solms tydligt argumenterat för att den övergripande neuropsykologiska förståelsen av drömmar och drömmande korresponderar till den neuropsykoanalytiska synen på det.

Vad tror du är det viktigaste terapeuter kan lära sig från neurovetenskap?

För att börja med att svara övergripande: det som som framför allt träder fram när man läser neurovetenskap är att det ger stöd till vår psykoanalytiska modell. Det är någonting väldigt viktigt som psykoterapin kan lära sig. Att den här väldigt viktiga och stundtals överprivilegierade vetenskapen som neurovetenskap är, och som av många anses som den vetenskap som presenterar sanningen, (vilket inte är helt sant, men i vilket fall), att den vetenskapen helt självständigt utvecklar en förståelse för hjärnan som korresponderar med den psykodynamiska modellen. Det ger oss en väldigt god grund även om det inte leder till att vi gör någonting annorlunda i praktiken.

En mer specifik sak som slår en när man lär sig om hjärnan är hur mycket av den som ägnar sig åt sociala och emotionella processer. I och med att så mycket av hjärnan arbetar med social information och att reglera beteende baserat på sociala regler, kan vi tänka oss att det kan vara värt att arbeta med dessa regler. Medicin förändrar ju systemen i hjärnan men inte nödvändigtvis det vi kallar mentala representationer, eller internaliserade objektrelationer, eller regler kring en själv i relation till andra.

 jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik

En närliggande sak är all forskning som börjar komma på neuroplasticitet, alltså att om du gör någonting regelbundet kan du förändra hjärnan. Detta har visats i väldigt triviala och kortsiktiga sammanhang, som att spela skalor på piano eller utöva meditation i åtta veckor förändrar hjärnan. Så att ha en regelbunden relation med någon som du känner att du litar på, och att utveckla förmågan att lägga märke till dig själv och uppmärksamma och erkänna saker du upplever konflikter inför, allt det vi gör i psykoterapi, det vet vi att det sannolikt förändrar din hjärna. Detta är i linje med ett växande stöd för att psykodynamisk terapi kan vara precis lika effektiv som KBT, om inte mer, och att psykodynamisk terapi har relaterats till mer långsiktiga positiva utfall.

Men när det kommer till den dagliga kliniska praktiken säger inte neurovetenskapen jättemycket än, men den ger stöd till det vi redan gör. Som i psykodynamisk terapi väntar vi tills patienten känner någonting innan du tar upp det explicit, annars blir det bara intellektualisering. För mig har detta varit viktigt, jag är extra uppmärksam på att inte bara tala om saker på ett intellektuellt plan. Men jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik, men det är sannolikt ännu för tidigt för det.

Vad tror du är det viktigaste ämnet att forska på i framtiden inom detta område?

Jag vet verkligen inte, för det finns så många möjliga fält att utforska! Men för att försöka skissa upp någon form av landskap: metapsykologi, att förstå mer om hur apparaten fungerar. Det finns också dussintals kliniska frågor vi kan utforska närmare – vilka typer av interventioner påverkar vilka patienter på vilka sätt, och hur kan vi använda denna kunskap för att planera våra behandlingar? Jag kan förstå den psykoanalytiska oron att det ska bli en hel lista att bocka av, om patienten har det här och det här ska du göra det här och det här – det bryter ju mot den grundläggande aspekten av psykoanalys att vi oavsett allt annat ska möta patienten där den är. Men samtidigt, om forskning visar att vissa interventioner med vissa patienter verkligen är effektiva medan andra inte är det – ska vi då ignorera det?

En kritik mot kvantitativ forskning på psykoanalys och psykoterapi är att denna typ av koncept och praktik inte går att fånga med kvantitativ forskning, utan att vi, för att beskriva det vi gör, snarare bör ägna åt oss fenomenologisk forskning, fallstudier och liknande. Hur ser du på detta?

Jag håller absolut inte med om det. På vissa sätt kan jag känna att du kanske kan veta från erfarenhet att en god diet och mycket motion är bra för dig, och att det kanske kan vara tillräckligt. Men är det inte också viktigt att veta hur hjärtat fungerar, vad som händer på insidan av hela apparaten?

 Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det?

Det går att kritisera positionen ni beskriver utifrån flera aspekter, varav en är att det är som att den verkar ignorera det faktum att vi alla för in massor med kunskap in i vår kliniska praktik. Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det? Säg till exempel att du aldrig sett en film i hela ditt liv, och din patient säger att ”det påminner mig om en den här filmen”, då har du inga associationer till vad personen säger. Om personen sen säger ”jag kan inte minnas någonting, jag bara glömmer allt”, då tror jag att det är väldigt värdefullt att ha information om de processer som ligger bakom minne och glömska. Om du vet att höga stressnivåer försämrar hjärnans förmåga att lagra minnen, kan det hjälpa dig att fundera kring om det kan vara stress som påverkar personens minne, och vad ni skulle kunna göra åt det. Om du endast skulle utgå ifrån personens subjektiva upplevelse och enbart stanna i den analytiska processen skulle du ignorera viktiga realiteter som påverkar personens fungerande.

Sist men inte minst, varje person är en individ men vi har också teorier som grupperar människor. Till exempel narcissistisk personlighetsstörning har vissa egenskaper som du ofta ser, likaså otrygg anknytning – så det verkar som att det berikar vår praktik så länge som du inte prackar det på patienten. För mig är det allra viktigaste att använda dessa tankar som provisoriska hypoteser, på samma sätt som varje respons till en patient idealiskt ska vara provisorisk och hypotetisk.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Kommentarer (1)

Nedslående studie om psykoanalytisk behandling för bulimi

Posted on 04 December 2014 by Karin Lindqvist

14705603741_4e4f6daf70_b

Detta är ett gästinlägg skrivet av Thomas Hesslow. Thomas är psykologstudent vid Stockholms Universitet. Han håller just nu på att skriva uppsats om behandlingspreferenser vid internetbehandling för social fobi. Han går att nå på thomas.hesslow@gmail.com.
Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116
Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser?

Två studier publicerade under förra året stärker den inom psykologisk forskning välspridda teorin om att de mest välkända psykoterapiformerna är likvärdiga vad gäller deras effekt (den så kallade common factors-teorin). Effekten sägs enligt denna teori bero på gemensamma faktorer (som t.ex. empati, allians, motivation) snarare än behandlingsspecifika komponenter (som t.ex. exponering eller överföringsarbete). Båda dessa studier exemplifierar hur KBT och PDT på det stora hela står sig jämnt i behandlingen av depression och social fobi (Driessen et al. 2013, Leichsenring et al. 2013 [tryck på namnen för att läsa sammanfattningar här på bloggen]). Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser? När Bruce Wampold, teorins upphovsman, var i Stockholm i september 2013 nämnde han att det förvisso finns vissa diagnoser där någon terapiform tycks vara starkare än de andra alternativen. Som exempel tog han social fobi, där den empiriska datan verkar ge KBT en fördel över andra terapiformer. En nypublicerad dansk utfallsstudie av psykoterapi för bulimi bekräftar Wampolds reservation. Studiens huvudförfattare är två danska psykoanalytiker, Stig Poulsen och Susanne Lunn, och den jämför en nyutvecklad psykoanalytisk behandling med KBT. Den psykoanalytiska behandlingen fokuserar på personlighetsorganisation och interpersonella problem medan KBT-behandlingen i väldigt hög utsträckning fokuserar på bulimisymtomen. Sjuttio patienter slumpades till någon av de två behandlingstyperna. Det disparata resultatet, där det dynamiska alternativet utklassades, väcker viktiga frågor om vilka mekanismer som är verksamma i psykoterapeutisk behandling. Ytterligare en spännande aspekt av artikeln är att det inte finns någon allegianceeffekt: artikelns huvudförfattare är samma psykoanalytiker som tagit fram behandlingen, och studien är dessutom genomförd på en till största delen psykoanalytisk öppenvårdsmottagning.

Vad gäller psykologiska behandlingar för bulimi generellt så finns det enligt en Cochraneöversikt från 2009 visst empiriskt stöd för KBT. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande, god effekt men att förändringen sker snabbare i KBT. Dock har man sett att ungefär hälften av patienterna fortsätter hetsäta och kräkas efter genomgången behandling, varför det finns stor anledning att fortsätta forska på nya behandlingsformer. Vad gäller dynamisk terapi för bulimi så finns det ett litet antal studier som har förhållandevis goda resultat, men denna forskning är småskalig och gjord på kortare behandlingar.

Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen.

Objektrelationell psykoanalytisk behandling för bulimi
För den aktuella studien har man tagit fram en manualiserad psykoanalytisk långtidsbehandling baserad på en objektrelationell teoretisk ram. Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen. Vidare har man låtit behandlingen drivas framåt i samverkan mellan patientens fria associationer och terapeutens fritt flytande uppmärksamhet. Förutom att behandlingen fokuserar mycket på överföring och motöverföring så är de vanligaste verbala interventionerna “validering”, “klarifikation”, “konfrontation” och “förtolkning”. Som stöd i arbetet har man under behandlingarna dessutom använt sig fortlöpande av den dynamiska diagnostiska manualen PDM. För att undvika en “flykt in i hälsa” ger behandlarna inga direkta råd när patienten ber om verktyg för att hantera sina symtom, däremot tillåts behandlaren psykoedukativt upplysa patienten om vad bulimi är och vad symtomen får för hälsomässiga konsekvenser.

Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar

Symtomfokuserad KBT för bulimi
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar, KBT-E, som är den enskilda behandlingsmodell med mest empiriskt stöd vad gäller psykologisk behandling av ätstörningar. Den version av behandlingen som använts i studien adresserar exklusivt patientens ätstörningspatologi – ingen tid läggs på mer generella personlighetsrelaterade faktorer eller brister, och de inslag av IPT och DBT som också tillhör modellen har reducerats till ett minimum. Huvudfokus i KBT-E för ätstörningar är de kognitiva aspekterna av problematiken, även om affektiva och beteendeinriktade interventioner också är en viktig del av behandlingen. För studien hade man kontaktat Fairburn själv som handledde KBT-terapeuterna via videolänk och såg till att de höll sig till manualen.

Olikheterna behandlingarna emellan rör hursomhelst inte bara manualerna. För studien rekryterade man fyra KBT-psykoterapeuter med i genomsnitt 8 års erfarenhet, och åtta psykodynamiska psykoterapeuter med i genomsnitt 17 års erfarenhet. De dynamiska terapeuterna hade alltså betydligt mer erfarenhet. Den största och mest iögonfallande skillnaden mellan behandlingar var emellertid att man för studien ville jämföra behandlingar som i hög utsträckning efterliknar kliniska förutsättningar: därför jämförs runt 70 sessioner psykoanalytisk terapi (“två års terapi”) med 20 sessioner KBT (fyra månader). Den dynamiska behandlingen ges alltså i mer än tre gånger så stor “dos”. Efter avslutad behandling visade granskning av behandlingarna att de i hög utsträckning var trogna sina respektive manualer, och därmed skilde sig från varandra till stor del.

Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått.

Överraskande utfall
Trots den enorma skillnaden i behandlingsdos så utklassade KBT-behandlingen det dynamiska alternativet på den primära utfallsvariablen som var hetsätande eller kräkning/laxerande under de senaste 28 dagarna. Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått. Efter två år, när den psykoanalytiska behandlingen hade avslutats, var siffrorna 44% respektive 15%.

Studien använde vidare en serie sekundära utfallsmått, där Eating Disorder Examination (EDE) var det viktigaste. EDE är en strukturerad intervju som kartlägger generell ätstörningsrelaterad psykopatologi. På detta mått har de båda behandlingarna ett liknande resultat, med den avgörande skillnaden att förbättringarna sker mycket snabbare med KBT-behandlingen. Liknande tendenser erhölls för sekundära utfallsmått för depression (BDI) och interpersonella problem (IIP): båda behandlingarna uppnådde samma positiva förändring, men KBT gjorde det snabbare. Att en psykoanalytisk psykoterapi specifikt inriktad på interpersonella faktorer uppnår stora förändringar vad gäller interpersonella problem är inte förvånande, men att denna särskilt symtomfokuserade version av KBT för ätstörningar uppnår lika stor förändring är uppseendeväckande.

enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer

Håller common factors-teorin?
I en kommentar till studien som är publicerad i samma tidskrift kriver Steven D. Hollon och Terence Wilson att historien som den diskuterade studien berättar är “den mest dramatiska som vi har sett i litteraturen”. Enligt common factors-hypotesen borde två bona fide-behandlingar ge ett ungefär lika gott resultat: den här studien demonstrerar effektiviteten av en behandling som trots att den ges i betydligt mindre dos gör tre gånger så många patienter symtomfria. Givetvis är detta bara ett enstaka exempel, och vidare forskning behövs för att bekräfta detta resultat, men enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer.

31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi.

Ett litet antal studier har visat på omvända utfall när KBT och PDT har jämförts. Exempelvis Milrod och kollegors RCT från 2007 på psykologisk behandling av paniksyndrom, där en manualiserad form av PDT jämförs med tillämpad avslappning. I Milrods studie hade den dynamiska behandlingen ett mycket bättre utfall, vilket i synnerhet gällde för mer komplexa patienter, som i vissa fall hade genomgått andra, misslyckade, behandlingar tidigare. Sammanfattningsvis skriver Poulsen och kollegor att behovet av nya psykologiska behandlingsmetoder för bulimi behövs, eftersom 31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi. Att fokusera på symtomen är den viktigaste komponenten som skiljer Milrods panikbehandling från hur dynamisk terapi vanligtvis brukar levereras, och kanske kommer detta visa sig vara vägen framåt för dynamisk behandling av bulimi. Utifrån den här studien tycks vi åtminstone kunna säga att ett fokus på överföringsprocesser och personlighetsorganisation inte botar bulimi. Och den här studien gör det också tydligt att common factors-teorin inte är ett avslutat kapitel i psykoterapiforskningens historia.

Referenser
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub3.

Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments.American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.

Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.

Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … & Shear, M. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272.

Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116

Kommentarer (2)