Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Jon Frederickson berättar kort om ISTDP som terapimetod. För att få del två av videon måste man anmäla sig till ISTDP-institutets mailinglista. För dig som hellre läser kort om ISTDP har Frederickson skrivit en kort introduktion här. I första videon förklarar Frederickson hur man gör för att etablera en arbetsallians med patienten och hur man hittar ett fokus för terapin för att öka dess effektivitet. ISTDP är en intressant terapiform med ett allt starkare forskningsstöd.

ISTDP introduktion (länken för dig till youtube.com)

Vi har tidigare skrivit om forskning på ISTDP här.

Foto: Meredith_Farmer

Abbass utförde 2006 en pilotstudie på intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) för patienter med behandlingsresistent depression. Behandlingsresistent depression definieras här som en depression som tidigare behandlats med minst två olika antidepressiva läkemedel från olika läkemedelsklasser, utan adekvat förbättring.

Patienter med svårbehandlad depression utgör ett stort problem i vården idag och det finns forskning som tyder på att upp till 50-60% av patienter inte svarar tillräckligt på initial behandling med antidepressiv medicin.

Två vanligt uppgivna orsaker till mer svårbehandlade depressioner är en samtidig personlighetsstörning samt problem att hantera och reglera känslor. Dels har personer med personlighetsstörningar ofta beteenden som kan störa eller till och med förstöra den terapeutiska relationen (Thase, 2002). En annan studie har visat att problem att identifiera känslor, alexitymi, är förknippat med depressiva residualsymtom (Ogrodniczuk et al., 2004). Gilbert et al (2004) fann att över 80% av en population med deprimerade patienter riktade ilska mot sig själva.

ISTDP utvecklades av Davanloo för att behandla patienter med depression och personlighetsstörning genom en känslofokuserad process. Behandlingen hjälper patienten att hantera problem med att reglera komplexa känslor. Flera tidigare studier har visat på behandlingens effektivitet.

I denna pilotstudie deltog 10 vuxna patienter med diagnosen behandlingsresistent depression som definierad ovan. Fem av dem var oförmögna att arbeta för ett genomsnitt av 101 veckor (före terapin). De tog tillsammans 25 olika sorter psykofarmaka. Alla hade förutom depressionen personlighetsstörningar och historier av övergrepp i barndomen. Alla hade fått tidigare psykoterapi av olika slag. Fem hade tidigare slutenvårdsepisoder och två patienter hade genomgått ECT.

Självskattningsformulären som användes i studien var the Brief Symptom Inventory – Depression subscale (BSI-D), och the Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Klinikerna använde The 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17) och the Clinical Global Index-Severity scal (CGI-S).
Samtliga formulär fylldes i var fjärde vecka under behandlingen och vid behandlingens avslut. Sjukhuskostnader, handikappkostnader samt medicinkostnader jämfördes från ett år innan terapin till sex månader efter terapin.

Behandlingen började med en bedömning av patientens förmåga att svara på en känslomässigt fokuserad intervju. Utifrån denna bedömning började processen antingen mer känslofokuserat eller mer kognitivt, med målet att öka förmågan att tolerera känslor. När patienten hade utvecklat förmågan att tolerera känslor fokuserades på känslor rörande tidigare känsloladdade upplevelser för att hjälpa patienten att uppleva dessa känslor direkt. Varje sådant fokus följdes av en rekapitulering av vad patienten hade lärt sig, för att uppmuntra känslomässig medvetenhet och för att minska patientens undvikande av känslomässiga upplevelser. Med andra ord hjälpte denna process patienten att skapa tolerans för känslor samt utveckla insikt om känslor och deras påverkan på ens humör och mer långvariga känslomässiga tillstånd. Den tjänade också som en helande och korrigerande upplevelse genom att man i en atmosfär av validering och stöd adresserade patientens känslor rörande tidigare upplevda trauman.

Efter ett genomsnitt av 13.6 terapisessioner hade alla genomsnittliga mått sjunkit till normalzonen. Effektstyrkorna på de olika mätningarna sträckte sig från 0.87 till 3.3 (där 0.80 räknas som en stor effektstyrka). Dessa förbättringar höll i sig vid en uppföljning.

Under denna studie avslutades medicinering med 14 mediciner. Fem mediciner sänktes i dos – ingen höjdes. Tre deltagare var vid terapins avslut helt medicinfria.

Fyra patienter kunde återgå från sjukskrivning till heltidsarbete, en gick från deltid till heltid. En patient gick från 20 uteblivna arbetsdagar under det senaste halvåret till noll. En patient återgick till heltidsstudier på universitet.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader innan studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (I svenska kronor 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

Författarna menar att data från studien tyder på att förändringar i personligheten tycks vara nödvändiga för att häva depression i denna svåra patientgrupp. De patienter där behandlingen gav mindre bra resultat hade heller inte förbättrats i lika hög utsträckning på interpersonella problem (vilket mättes med IIP). Hos personer med personlighetsstörningar eller historia av trauman verkar det som att adresserandet av känslomässiga faktorer samt personlighetsfaktorer är mycket viktigt för att inte säga nödvändigt för att uppnå resultat.

Innan vi korkar upp champagnen skall vi påminna oss själva om att detta var en liten pilotstudie och att större studier krävs för att bekräfta detta resultat. Sammantaget tyder det dock på att ISTDP är en behandlingsform som är effektiv vid depression hos en grupp patienter där väldigt få behandlingsformer tidigare visat sig effektiva. Förutom den kliniska effektiviteten ter det sig även som att ISTDP är en kostnadseffektiv (och snabb!) metod för en population som idag är mycket dyr för psykiatrin såväl som samhället.

Bild: Flickr, Grisha_21

Målet i ISTDP (intensiv psykodynamisk korttidsterapi) är att snabbt hjälpa patienten upptäcka omedvetna känslor som i sin tur leder till omedveten ångest, diverse symtomyttringar och olika försvar.

Interventionerna syftar till att uppmana patienten att uppleva sina känslor samtidigt som man i samarbete med patienten tydliggör och utmanar hennes försvar. Denna intrikata process lösgör också så kallade ”komplexa överföringskänslor” i samspelet med terapeuten. I takt med att försvar blottläggs och ifrågasätts kan deras inflytande minskas. Detta möjliggör för patienten att på ett genomlyst sätt bearbeta olösta känslokonflikter som uppstått i samband med den tidiga anknytningen och andra senare upplevda trauman.

De vanligaste personlighetsstörningarna i patientgruppen var borderline (44,4%), tvångsmässig (37,0%) och fobisk personlighetsstörning. Totalt 27 patienter deltog i studien. Dessa randomiserades till två olika betingelser. En grupp fick ISTDP och den andra gruppen fick initialt ingå i kontrollgruppen. De som ingick i kontrollgruppen hade minimal kontakt med psykiater för att säkerställa att deras tillstånd inte förvärrades, kontrollgruppens ”behandling” utgjorde ett försök att kopiera ett normalt patientbemötande inom psykiatrin. Kontrollgruppen erbjöds efter tre månade behandling enligt ISTDP.

Gruppen som erhållit ISTDP förbättrades signifikant på alla skalor mätande psykisk ohälsa jämfört med kontrollgruppen. Symtomyttringar och interpersonella problem minskade så pass att patienterna nu var inom ”normalområdet”. När även kontrollgruppen fick ISTDP-behandlingen visade de upp liknande resultat. Resultatet höll i sig på lång sikt och därtill såg man att deltagarna vid slutet av behandlingen gemensamt hade 8 personlighetsrelaterade diagnoser. Detta ska jämföras med att man vid behandlingens början hade 48 diagnostiserade personlighetsstörningar – en minskning på 83,8 procent! Man såg också mycket goda resultat avseende patienternas förmåga att återgå i arbete.

På grund av studiens storlek och bedömare som inte var blinda för vilken behandling de olika grupperna fått så är resultaten mindre pålitliga än de annars varit. Dock tyder resultaten på att ISTDP är en kraftfull behandling som är såväl kostnadseffektiv som gynnsam för patienterna.

Foto: Richard Tongeman at Flickr

En kanadensisk studie utförd av professor Allan Abbas med kollegor vid Dalhousie University visar att intensiv psykodynamisk korttidsterapi, ISTDP, är både kliniskt effektiv och kostnadseffektiv.

Studien designades för att undersöka huruvida ISTDP var kostnadseffektiv när den bedrevs på en privat mottagning.

Deltagarna i studien bestod av 89 individer som diagnosticerats utifrån DSM-IV med en eller flera psykiska sjukdomar och som gick med på att delta i ISTDP. Av de 89 delgatarna hade 45 personer (52 procent) personlighetsstörningar, 38 personer (43 procent) egentlig depression, 33 personer (37 procent) somatoforma störningar, 26 personer (29 procent) hade panikångest och 21 personer (24 procent) hade dystymi.

Samtliga deltagare fick psykoterapi på en privat mottagning i Vancouver. Varje terapisession var en timme lång, och i genomsnitt fick deltagarna 15 sessioner terapi.

För att mäta den kliniska effektiviteten fick deltagarna fylla i självskattningsskalor före och efter terapin. Självskattningsskalorna som användes var: ”The Brief Symptom Inventory” (en generell symtomskattningsskala som främst mäter ångest- och depressionssymtom), The Beck Depression Inventory samt the Beck Anxiety Inventory.

Vid jämförelse av skattningar innan och efter terapin visade det sig att skattningarna på samtliga skalor sjunkit signifikant vid den andra skattningen. Det visade sig till och med att medelpoängen på samtliga skalor sjunkit från sjukliga nivåer innan terapi till normalzonsvärden efter terapi.

För att mäta kostnadseffektiviteten samlades data in om deltagarnas sjukvårdskostnader, arbetslöshetsstatistik och sjukförsäkringsstatistik samt kostnader för dessa både innan terapin och efter .Sedan jämfördes statistik och kostnader innan och efter terapin.

Exempelvis fann forskarna att medellängden för inläggningar på sjukhus gick från tio dagar under tolvmånadersperioden två år före behandling, till tre dagar under tolvmånadersperioden efter behandling. Av de 22 deltagare som varit arbetslösa eller sjukskrivna i genomsnitt 60 veckor före terapin återgick 18 (82 procent) till arbete efter eller under terapin. 17 av dessa 18 hade varit sjukskrivna.

Slutligen jämfördes kostnaden för deltagarnas sjukvård och sjukförsäkring under tolvmånadersperioden två år innanterapin med kostnaden för sjukvård och sjukförsäkring under tolvmånadersperioden efter terapin. Forskarna fann då att den totala kostnaden, i kanadensiska dollar, efter terapin var $551 954 mindre än det varit innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

Robert Neborsky, professor i psykiatri vid University of California säger att ”Detta är en anmärkningsvärd studie. En av dess nyckelpoänger är att det är en naturalistisk design. Abbass med kollegor studerade effekten av behandlingen hos 89 på varandra följande remisser till en allmän psykiatrisk öppenvård i Vancouver. Även om designen inte är perfekt har de eliminerat all möjlig kritik om ”cherry-picking” – det vill säga att enbart rapportera svaren hos högmotiverade fall med lite motstånd. Deras population var en märkbart störd sådan, och deras resultat ger bevis på betydande förändringar i både mätningar av symtom och mätningar av karaktär, såväl som sjukvård- och handikappkostnader.”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12125299

foto: (c) borman818