Rapport från en konferens som anordnades av Arbetsgruppen för psykoterapiforskning under två dagar i oktober 2011. Konferensen ägde rum på psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och öppnades av Stephan Hau och Andrzej Werbart som presenterade ramar för konferensen och tankar för framtiden. Den första dagen skulle ägnas åt psykoterapiforskning med ett bredare fokus, den andra var vigd åt forskning om professionsutveckling och handledning. Som framgår av konferensens namn var det forskare från de nordiska länderna som presenterade olika forskningsprojekt, såväl avslutade som pågående. Jag beskriver ett par av de presentationer som hölls under konferensen, för den som är intresserad av mer information om konferensen och dess innehåll hänvisar jag till Arbetsgruppen för psykoterapiforsknings hemsida (www.terapiforskning.se) där hela programmet samt abstracts från respektive presentation finns tillgängliga.

Första dagens presentationer visade verkligen en imponerande bredd, både vad gäller metod och specifikt fokus. Här fanns såväl kvantitativa som kvalitativa studier, experimentella och naturalistiska studier, fallanalyser såväl som studier på gruppnivå – vilket stärker bilden av att psykiska svårigheter ofta är komplexa och att olika forskningsmetoder bör användas för att studera olika sidor av ett problem, och kan komplettera varandra.

Ett exempel på att olika typer av forskningsdesign kan berika varandra var de fallstudier som en dansk forskargrupp hade gjort inom ramen för en randomized controlled trial (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive psykodynamisk terapi (PDT) för bulimi. I en tidigare konferensrapport i Insikten nr 3 (Levin, 2011) beskrev jag de preliminära kvantitativa resultaten av denna RCT, vilka bland andra var att KBT var avsevärt mer effektivt än den form av PDT som använts när det gällde att reducera bulimiska symptom. En slutsats forskarna drog var att ospecifierad, icke-direktiv, lång PDT-behandling visserligen kan ha positiva effekter för generella psykiska symptom, men att metoden bör kompletteras med mer psykoedukativa och direktiva inslag för att få ökad effektivitet på bulimiska symptom – vilket har provats i tidigare studier som visat att kort psykodynamisk terapi är lika effektivt som KBT (Fairburn m.fl., 1995; Garner m.fl., 1993). På grund av de inneboende begränsningarna i en RCT – att den inte nödvändigtvis kan förklara VILKA patienter som blir hjälpta/inte hjälpta eller VAD det är som är hjälpsamt/inte hjälpsamt – har forskargruppen under ledning av Susanne Lunn gjort fördjupade analyser av materialet.

Susanne presenterade en uppföljande kvalitativ analys med fallstudier. Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den kvantitativa ramen för en RCT – utifrån det specifika målet att reducera bulimiska symptom – kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen. De fall som presenterades kom samtliga från den grupp som hade fått PDT, och där hade forskarna sett exempel på att patienter som initialt uppfyllde kriterierna för en personlighetsstörningsdiagnos inte längre gjorde det efter psykodynamisk terapi. I den efterföljande diskussionen uppmuntrade konferensdeltagarna de multipla perspektiven på samma material, men underströk också behovet av att göra liknande fallstudier av patienter som fått KBT – det kan ju vara så att även dessa upplever positiva effekter utöver att deras bulimiska symptom reduceras.

Från Finland presenterades inte ett enskilt forskningsprojekt, utan en forskningsöversikt om neuropsykologiska effekter av psykoterapi. Mer specifikt handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser förändras av psykodynamisk terapi. I en omfattande teoretisk inledning presenterades tidigare forskning relaterad till hur affektupplevelse och serotoninaktivitet påverkas när en person är deprimerad – till exempel att en ”frysning” av affekter kan uppstå, där den deprimerade personen inte har tillgång till vare sig positiva eller negativa affekter. Forskningen visade komplexa resultat avseende serotonin – vissa patienter hade förbättrats från depression utan att serotoninaktiviteten hade förändrats, hos andra patienter såg det ut att finnas ett samband (Laasonen-Balk et al., 2004). I ett annat forskningsprojekt studerades patienter med svår depressiv episod respektive atypisk depression. Resultaten från denna studie var inte entydiga, men huvudresultatet var att serotoninaktiviteten förändrades av psykoterapi hos gruppen med atypisk depression, men inte hos dem med mer klassiska depressionssymptom (Lehto et al., 2008). Det verkade också som psykoterapi och antidepressiv medicinering hade lite olika effekt på serotoninaktiviteten. Slutsatserna av denna forskningsöversikt var att psykoterapi liksom annan affektivt laddad mänsklig interaktion kan påverka neurobiologi, samt att serotoninets roll i depression inte är entydig. För den verksamme klinikern påpekade föreläsaren dock att serotoninkunskap inte är avgörande utan att det viktiga är att undersöka och komma i kontakt med patientens (och egna) affekter i psykoterapi.

Ett norskt bidrag kom från Per-Einar Binder och Helge Holgersen vid universitet i Bergen. De presenterade kvalitativ forskning rörande ungdomars upplevelse av psykoterapi. Deltagarna var 14 ungdomar som fått kortare eller längre terapi (från tre gånger till flera år) som intervjuades utifrån en semi-strukturerad form. Intervjuerna transkriberades varefter tematisk analys genomfördes, delvis via ett datorbaserat program, NVivo 8. Den tematiska analysen resulterade i sju teman kring ungdomarnas upplevelse:
1. Startpunkten – att känna sig sårbar och ambivalent i förhållande till en potentiell hjälpare
2. Visa mig att du är komfortabel med att vara terapeut
3. Att hjälpa mig att stärka min autonomi genom terapeutiska gränser
4. Att erkänna mig som en separat person genom att respektera mina gränser
5. Att hjälpa mig att göra mina erfarenheter begripliga och meningsfulla
6. Att tillåta ömsesidighet och emotionell närhet och visa mig att vi är likvärdiga medmänniskor
7. Att balansera teknik och diagnostik med dialogisk flexibilitet
De teman som presenterades levandegjordes med citat, till exempel följande avseende punkt 4:
”…så ble hun nysgjerrig. Jeg så på hele henne at hun ville, på en måte, vite mer, eller ha mer de dype fölelsene mine, eller hvite hvilket bilde jeg hade i hodet mitt, eller såne ting, men allikevel, når hun såg på meg at jeg ikke…var i stand til å klare mer, å svare på mer, så stuppet hun liksom, hun tvang meg ikke till noen mer enn det”.
Resultaten återfinns i en nyligen publicerad artikel i Psychotherapy Research (Binder et al., 2011).

Dynamiken mellan mödrar och spädbarn, samt olika metoder för att behandla de eventuella problem som kan finnas studerades i en nyligen genomförd RCT (Salomonsson, 2010), där man fann att en psykoanalytisk behandling, mother-infant psychoanalytic treatment, (MIP) enligt Norman (2001) var mer effektiv än vanlig behandling vid barnavårdscentraler. På konferensen presenterade Majlis Winberg Salomonsson material från en uppföljande studie av samma mor-barn dyader för att studera om den positiva effekten av terapi håller i sig ett antal år efter avslut. De egenskaper som hon avser studera är dels barnets emotionella och kognitiva utveckling, relationen till modern, samt moderns mående och anknytning till barnet. Datainsamlingen pågår så inga preliminära resultat presenterades men det ska bli intressant att ta del av framtida resultat!

Mo Wang och Andrzej Werbart hade adresserat ett viktigt problem i psykoterapi – patienter som av olika skäl inte inleder eller hoppar av behandling. I en naturalistisk studie av data från projektet Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden (QAPS) fann de att bortfallsgrupperna skilde sig från patienter som inledde och stannade kvar i psykoterapeutisk behandling. När det gällde huruvida en patient påbörjade en terapi eller inte var det bland annat terapeutfaktorer (terapeutens ålder, utbildning och patientskattad terapeutisk allians) och sociodemografiska patientfaktorer som påverkade. För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter (förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela roll för om de fortsätter eller inte. En faktor som påverkade bägge grupperna likadant var organisatorisk stabilitet (tydlig och transparant organisation anpassad till psykoterapeutiskt arbete, riktlinjer för prioritering och behandling, stabil ekonomi och framtid) – det vill säga, i organisationer med sämre stabilitet var patienterna avsevärt mindre intresserade av att inleda terapi och hoppade av påbörjade terapier i större utsträckning. I Insikten 3/2011 (Levin, 2011) rapporterade jag om ett annat forskningsprojekt där jag och Andrzej Werbart utifrån samma data studerade effektiviteten av de terapier som slutfördes, och fann att de hade statistiskt signifikant och stor positiv effekt, Cohen’s d=0,8 för symptombelastning (Levin, 2011). Kanske dessa resultat är något att begrunda för landstingspolitiker? Med stabila och välfungerande psykoterapeutiska organisationer kan vi alltså få patienter (och deras terapeuter) att välja – och genomföra – en psykoterapeutisk behandling som är betydligt mer effektiv än exempelvis antidepressiv medicinering.

Konferensdagen avslutades med en gemensam diskussion, där konferensdeltagarna bland annat tog upp:
• Hur komplexa människor och den psykoterapeutiska processen är, och hur man i psykoterapiforskning bara kan plocka ut en liten bit och försöka studera den så gott det går.
• Värdet av heterogen forskningsdesign för att få ut kompletterande information till den medelvärdeskunskap som man kan få via RCT – att överförenkla komplexa frågor gynnar inte patienterna.
• Hur man kan förbättra psykoterapi genom att ta till sig av det som är hindrande/hjälpande för respektive person.
• Att man bör anpassa metoden efter den individ man möter.
• Att man i utbildningar/praktik bör använda videokamera i större utsträckning, eftersom minnet förvränger händelser.

Foto: MastaBaba

Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Du har väl inte missat del 1 rörande utfallsforskningen?

Process
Det presenterades mängder av intressanta processforskningsstudier. Inledningsanförande till konferensen hölls av Lynne Angus och handlade om hur patienters ”narrative” (berättelse) förändras under emotionsfokuserad terapi. För att förstå kvaliteten i patientens berättelse använde hon tre benämningar – ”external/internal/reflective narrative mode”, vilka kan sägas svara på patienternas frågor: Vad hände mig? (External), Vad känner jag? (Internal) och Vad betyder det för mig? (Reflective). Idealt bör patientens berättelse innehålla alla tre komponenterna, annars kanske händelsen inte är helt integrerad. Lynne Angus tog också upp ”positive/problem markers”. Förekomsten av ”problem markers” kunde hjälpa terapeuten att identifiera att patienten inte riktigt hade lyckats hantera något. Exempel var ”Empty story (absence of emotion), Un-storied emotions (under-regulated emotions), Same old stories (overgeneral, stuckness, repetitive negative themes)”, samt ”Broken life stories”. Hennes erfarenheter återfinns i boken ”Working with Narrative in Emotion-Focused Therapy: Changing Stories, Healing Lives” som hon har författat tillsammans med Leslie Greenberg.

En intressant paneldiskussion rörde behandling av suicidnära patienter, där Christopher Perry och Michael Bond presenterade studier av terapeuters motöverföring med denna patientgrupp. Studien visade att dessa patienter i stor utsträckning har negativa reaktioner på terapin och skapar starka negativa motöverföringsreaktioner hos sina behandlare, men också att det fanns ett positivt samband mellan hantering av dessa och utfall av behandlingen. I terapier där terapeuterna lyckades undvika att bli alltför styrande, dominerande eller kontrollerande utan på ett öppet sätt kunde undersöka och arbeta igenom de negativa reaktionerna blev utfallet bättre. En god allians var också en mediator för positivt utfall. Under samma diskussion presenterade Jesse Metzger en studie av vilka försvarsmönster som är förknippade med suicidnära patienter och hur dessa förändras under terapi. Fokus låg på försvar av utagerande typ, respektive bortträngning och dissociation. Dessa var vanligt förekommande hos denna patientgrupp, och förändrades i takt med suicidaliteten – i samband med att patienten fick tillgång till mer mogna strategier/försvar sjönk suicidaliteten (ingen riktning på sambandet antyddes).

Lene Berggraf, doktorand vid Modum Bad-kliniken utanför Oslo, presenterade processdata från en RCT-studie (Svartberg, et al 2004) där psykodynamisk korttidsterapi (enligt McCullough et al., 2003) jämfördes med kognitiv terapi för patienter med personlighetsstörningar i kluster C. I studien fokuserade man på hur behandlingarna påverkade balansen mellan aktiverande affekter (t ex ilska, sorg, positiva känslor mot sig själv eller andra) och hämmande affekter (t ex skam, skuld, rädsla, ångest) och hur detta hängde ihop med utfall. Utifrån kodning av ca 1000 (!) videoband konstaterades att den kognitiva terapin generellt var bättre på att minska hämmande affekter medan den psykodynamiska var bättre på att öka de positiva affekterna. Behandlingarna var lika effektiva men tycks således fungera via lite olika mekanismer.

En intressant panel diskuterade begreppet ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Även om begreppet har rönt en del uppmärksamhet inom olika terapiskolor finns det begränsat med forskning kring fenomenet. Panelen bestod av en grupp forskare med olika skoltillhörighet (Arthur Bohart – klientcentrerad/ humanistisk terapi; Louis Castonguay – KBT; Myrna Friedlander – PDT) och diskussionen leddes av den välrenommerade kvalitativa psykoterapiforskaren Clara Hill. Tre studier presenterades och vi fick i en av dem ta del av en videoinspelning av en episod där en patient rapporterar att han upplevde en ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Paneldeltagarna har alla bidragit med kapitel i en kommande bok om korrektiva emotionella erfarenheter i psykoterapi.

Forskning har visat att negativa attityder gentemot självet samt självkritik är centrala påverkansfaktorer vid en rad olika former av psykisk ohälsa, även vid personlighetsstörningar (Gilbert & Irons, 2005). Omvänt har det också visat sig att positiva förändringar i patientens sätt att se på sig själv är en nödvändig komponent för att terapin skall ha någon positiv verkan (bla. Gibbons et al., 2009).

Affect Phobia Treatment (APT) har som hypotes att patienters problem med self-compassion härrör från konflikter, rädslor eller skam förknippat med olika emotioner. Som tidigare nämnt konceptualiserar APT intrapsykiska konflikter som affektfobier. Man pratar om hämmande och aktiverande affekter som båda kan vara funktionella för individen, men i vissa fall kan de hämmande affekterna ha blivit överaktiverade. De används för ofta och hindrar oss på så sätt från att uppleva våra sunda, aktiverande affekter – en affektfobi har uppstått utifrån individens unika livshistoria. Ett ihållande undvikande av våra affekter tros leda till utvecklandet av många olika sorters psykopatologi.

Inom ATP sker psykologisk förändring genom att man “löser” emotionella konflikter. Det handlar om att lära sig känna igen sina egna maladaptiva försvarsmönster, reglerande av hämmande affekter och genuina upplevelser av aktiverande affekter. Dessa verksamma mekanismer tros inte vara unika för APT utan antas vara påverkansfaktorer inom många olika psykologiska behandlingsmodeller.

I den här forskningsartikeln undersökte man specifikt huruvida:
1. Insikt i egna maladaptiva försvarsreaktioner under terapiförloppet var förknippat med mer self-compassion vid terapiavslutet.
2. En minskning av användandet av hämmande affekter var relaterat till högre self-compassion vid terapiavslutet.
3. En ökning av upplevelser av aktiverande affekter var relaterat till mer self-compassion vid terapins avslut.

Vi har tidigare skrivit om studien man utgår ifrån här!

Ökad self-compassion under terapiförloppet var förknippat med minskade psykiatriska symtom, interpersonella problem och personlighetsrelaterad problematik.

Som väntat var också lägre nivåer av hämmande och ökade nivåer av aktiverande affekter också signifikant förknippat med högre self-compassion vid terapins avslut. Således fann man stöd för hypotes 2 och 3. Ökade nivåer av igenkännande av försvar (hypotes 1) predicerade också förbättrad self-compassion, men när man statistiskt kontrollerade denna data mot förändringar i upplevelser av aktiverande affekter försvann detta samband. Detta tyder på att ökad insikt i maladaptiva försvarsmönster är relaterat till ökad self-compassion, men att det inte ensamt kan förklara denna förändring.

Patienter uppvisade likvärdiga förändringar i self-compassion oavsett vilken behandlingsmetod de erhållit.

Fynden i studien stödjer användandet av affektexponering i behandlingen av patienter med personlighetsstörning inom kluster C. Studien ger också stöd för det gamla antagandet att vi mår bra av att komma i kontakt med vårt känsloliv – det tycks ha en positiv effekt på vår syn på oss själva.

Avseende behandling indikerar forskningsresultaten att förmågan att uppleva aktiverande affekter tillsammans med reglerandet av hämmande affekter borde vara centrala komponenter när man arbetar för att förbättra self-compassion hos en patient. Forskningen visar också på vikten av att värna om balansen mellan att provocera fram och reglera affekter i det terapeutiska arbetet med självkritiska kluster c-patienter.

Foto: petter palander @ Flickr.com

Först skall sägas att det inte finns “en affektfokuserad dynamisk terapiform”, i själva verket är detta en grupp terapiformer (i egentlig mening kan kanske all psykodynamisk terapi sägas vara affektfokuserad, men i olika grad). Nedan beskrivs primärt Leigh McCulloughs terapiform affect phobia therapy/treatment. Men det bör också nämnas att ISTDP (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy) och AEDP (Accellerated Experential Dynamic Psychotherapy) tillhör denna grupp. Terapiformerna har mycket gemensamt, inte minst sin primära fokus på affekterna, men tar sig givetvis något olika uttryck.

Därtill bör det sägas att det tycks finnas en viss begreppslig förvirring på området. McCullough kallar själv sin behandlingsform för STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) vilket är förbluffande likt ISTDP. Vi har därför valt att använda en annan beteckning som också används för McCulloughs terapiform – APT (Affect Phobia Treatment).

Affektfokuserad psykoterapi menar att de flesta av patientens problem härrör från konflikter och rädslor som är kopplade till hennes känslor. Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi. En affektfobi kan vara såväl omedveten som medveten och kan ta sig i uttryck på många olika sätt.

För någon som lider av en obearbetad förlust kan affektfobin ta sig uttryck som “Om jag börjar gråta är jag rädd att jag aldrig kan sluta!” För någon som har en affektfobi kopplad till en övergreppssituation: “Det är omöjligt för mig att vara arg. Då känner jag mig bara skyldig, rädd eller ovärdig.” För någon som i stället har problem med en känsla av att vara isolerad, ensam: “Jag stängde dörren till mitt hjärta för många år sedan och jag tänker aldrig bli sårad på det sättet igen.”

Om man ser på konfliktbegreppet på det här sättet så kan man också behandla affektfobier som vilken fobi som helst – exponering med responsprevension. Patienten uppmuntras att gradvis närma sig de känslor hon normalt undviker utan att använda så kallade hämmande affekter (som till exempel skuld, skam eller smärta). Målet är att hjälpa patienten att möta och tolerera sina känslor samt få perspektiv på dem.

Teoretisk bakgrund för affektfobi
Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen. Man är influerad av gestaltterapi (fördjupande av känsloupplevelser), kognitiv terapi (omstrukturering av maladaptiva kognitionsmönster), interpersonella interventioner (omstrukturering av relationsmönster) och självpsykologi (omstrukturering av självbild). Men det som ligger till grund för affektfobiterapi är psykodynamisk teori och inlärningsteori. Olika försvar skyddar enligt teorin självet från smärtsamma affekter genom ångest som blockerar känslor som omedvetet eller medvetet utgör ett tryck. Dessa försvar undersöks i terapin. Man utgår också ifrån inlärningsteori och arbetar aktivt med exponering och responsprevention för de affekter vi undviker. Patienten får således inte använda sig av sina vanliga försvar.

Affektfokuserad dynamisk terapi utgår ifrån forskning med fokus på samspelet mellan mammor och deras spädbarn. Spädbarn föds med ett vitt spektrum av olika känslor, här kallat affekter. En central person för den affektfokuserade terapin är Tomkins. Hans teori menar att vi har aktiverande affekter så som sorg, ilska, rädsla, glädje, “spänning/upphetsning” (eng. excitement). Men Tomkins menar också att vi har så kallade hämmande affekter som till exempel skuld, skam, emotionell smärta, och den förlamande formen av ångest/rädsla. Dessa två kategorier är väl beforskade och har gott empiriskt stöd.

Tanken är att dessa två känslosystem kan hamna i konflikt med varandra och på så sätt uppstår psykisk ohälsa. De sunda, aktiverande affekterna föds vi med och de ger oss energi och viljan att agera. De hämmande affekterna “lär vi oss” i det tidiga samspelet med våra vårdnadshavare till exempel genom bristande affektintoning, neglekt eller övergrepp. De hämmande affekterna förhindrar i sin tur användningen av de naturliga, hälsosamma aktiverande affekterna som sorg, närhet, självkänsla eller självhävdande.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande. Istället för att kunna ge uttryck för de basala, medfödda affekterna uppstår maladaptiva försvar i dess ställe. Till exempel kan en person som känner skuld inför sin egen ilska på sikt utveckla ett passivt förhållningssätt till livet och på lång sikt därför utveckla en depression. Någon som känner skam inför att gråta kan undvika att lära känna sin sorg och på så sätt utveckla en rad andra maladaptiva försvarsreaktioner så som hetsätning, patologiskt sörjande, irritation eller depression. Det finns naturligtvis en rad möjliga försvar som kan tänkas uppstå.

Affekter och psykoterapi
Historiskt har forskningen gett tvetydiga svar huruvida “affektiv aktivering” i terapisituationen korrelerar positivt med terapiutfallet. Men detta är förmodligen en fråga av metodologisk natur, hur vi definierar affekter, hur mäter vi dem, etc. Det handlar också om hur pass väl utförd studien är. En senare metastudie (Diener et al, 2007) där man haft höga krav på studiernas kvalitet visar att terapeutens fokus på upplevelse/uttryck av affekter relaterar till positivt utfall i psykodynamisk korttidsterapi.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

APT bygger på antagandet att en intrapsykisk konflikt utgörs av en aktiverande affekt som blockeras av en hämmande affekt. När dessa två affektsystem står i konflikt med varandra använder vi försvarsmekanismer som kompromisslösningar (enligt psykodynamisk terminologi) eller ett fobiskt undvikandebeteende (enligt inlärningsteori). Fördelen med att översätta psykodynamisk teori till inlärningsterminologi är att det finns mängder av bra forskning som stödjer exponeringsbaserade interventioner. Värt att påpeka är att det dock inte hjälper att exponera sig för att tänka om känslor. Behandlingen går istället ut på att man ska känna sina känslor – annars har exponeringen ingen effekt.

Fyra delmål i affektfokuserad terapi
Insikt – Genom att identifiera undvikandemönster relaterade till affekter som står i konflikt till varandra kan man sedermera omstrukturera sina försvar och leva ett mer tillfredställande liv. Det handlar om att se varifrån vi fått våra maladaptiva mönster och hur de verkar och påverkar oss idag!

Exponering – Att gradvis exponera klienten för den “förbjudna”, genuina affekten som hållits blockerad – visa att den går att tolerera och kommunicera till andra utan att det skapar mellanmänskliga konflikter.

Reglerande av hämmande affekter – Målet är att klienten skall använda dessa mer sparsamt.

Få till stånd en omstrukturering av upplevelsen av själv och andra – Maladaptiva inre representationer av själv och andra kan förändras genom att få till reglering av skam kopplat till självbilden och genom exponering av positiva känslor kopplade till självet och till andra.

Studier av affektfobibehandling
Det finns idag två stycken randomiserade kontrollerade studier av APT. I båda studierna (varav en finns sammanfattad på bloggen här!) behandlades patienter med en eller flera personlighetsstörningar inom kluster-c och samtidiga axel-1-diagnoser (depression eller ångestproblematik). I ena studien jämförde man högkonfrontativ APT med BAP (Brief adaptive psychotherapy) med lägre konfrontationsgrad av patientens försvar samt väntelista. I den andra studien jämförde man med KPT (kognitiv psykoterapi). Terapeuterna var i båda studierna erfarna och patienterna randomiserades till 40 terapisessioner oavsett terapiform. Resultaten mättes med en rad olika skalor. Bland annat mätte vilka mekanismer som leder till att patienten tillfrisknar.

I den första studien fann man inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna – båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant efter avslutad terapi avseende såväl symtombild som interpersonellt fungerande. En uppföljning genomfördes efter 1,5 år där resultaten visserligen minskat, men inte signifikant!

I den andra studien visade såväl APT som KPT goda resultat vid avslutad behandling (ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna). Vid en tvåårsuppföljning visade sig också resultaten har förbättrats något. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna.

Processforskning på affektfokuserad dynamisk psykoterapi
Till en början var hypotesen att terapeutens uppgift var att använda sig av försvarsprovocerande interventioner för att på så sätt få upp patienternas ångestnivå. Att på så sätt få igång patientens affektiva responser troddes vara förknippat med bättre terapiutfall.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt. Däremot visar studier att konfrontativt material från terapeuten som kombineras med ett stödjande/empatiskt förhållningssätt kan leda till att patienten kommer i kontakt med sitt affektiva material. Detta är speciellt relevant för mer “lågfungerande” patienter.

Senare studier (ex. Salerno et al., 1992) har visat att klarifikation var den enda interventionen som signifikant framkallade affektiv respons. Man jämförde åtta olika terapeutiska interventioner och deras relativa förmåga att framkalla försvarsreaktioner och affektiva responser. Konfrontation framkallade mer defensiva beteenden än någon annan av de åtta interventionerna. Att terapeuten lyssnade noggrant för att sedan ge tillbaka vad patienten sagt medförde att denna kunde besvara terapeutens information mer känslomässigt öppen och mindre försvarsorienterad. Denna forskning gav upphov till en teoretisk omorientering – man ifrågasatte den tidigare teoretiska betoningen inom affekfokuserad psykoterapi (exempelvis Davanloo) där mycket fokus hade legat på just konfrontation och att utmana försvaren. Men terapeutens roll var fortfarande att vara aktiv, fokuserad och delaktig – en tydlig skillnad från det klassiskt psykoanalytiska förhållningssättet.

Konfrontationens plats i affektfokuserad terapi idag
Tidigare nämnda forskning ledde dock inte till att man övergav konfrontation som intervention. Snarare såg man över hur den användes i klinisk praxis. Slutsatsen var att den användes för hårt, för ofta och för tidigt i det terapeutiska förloppet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker. Inte sällan blandar man också stödjande interventioner med konfrontation. Till exempel: “Det här kanske var det bästa du kunde göra vid den aktuella tidpunkten (stödjande), men kan du se att du har andra möjligheter än att alltid undvika konflikter idag?” (konfrontation).

På så sätt kan man snabbare närma sig patientens dysfunktionella mönster, men samtidigt visa på hennes styrkor. Detta gör också att “de dåliga nyheterna” kan tas emot lättare. Överlag kan man säga att processforskningen inom affekfokuserad psykoterapi visat på vikten av tekniska interventioner som kan väcka patientens känslor till liv och interventioner som hjälper patienten att arbeta sig igenom sina försvar – men detta bör ske med större försiktighet och ömsinthet än vad man tidigare trott.

Mycket forskning på McCulloughs metod pågår i Trondheim just nu. I kapitlet går man igenom en mängd spännande fynd om hur affekterna påverkar terapiutfallet i såväl KPT som APT. Vi vill verkligen uppmuntra intresserade läsare att ta del av den, även om den är en aning krånglig. APT är ett häftigt exempel på psykodynamisk terapis utveckling och breddning.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Det har hittills varit ont om processforskning här på bloggen, men det hoppas vi ändra på!

I en uppmärksammad studie från 2009 försöker Connolly Gibbons et al reda ut vilka förändringsmekanismer som är viktiga för utfallet i olika psykoterapier.

Forskarna bakom studien menar att trots att psykoterapi har tydliga teoretiska modeller bakom sig, och mycket forskning bedrivs på psykoterapi, finns det ont om forskning som visar att de verksamma mekanismerna verkligen är de som teorierna beskriver. Dessutom finns det väldigt lite som tyder på att förändring i psykoterapi verkligen är avhängigt vissa behandlingsformer snarare än vissa psykoterapeutiska ansatser och tekniker.

Idag vet vi att ett antal psykoterapeutiska behandlingsformer har effekt vid olika tillstånd. För att föra psykologisk behandling framåt är nästa steg att ta reda på vilka som är de verksamma mekanismerna för att kunna optimera behandlingsformerna ytterligare.

Forskarna bakom studien undersökte alltså verksamma mekanismer i såväl psykodynamiska psykoterapier som kognitiva terapier och kontrollgrupper med stödjande psykoterapi. Syftet var att dels undersöka vikten av varje mekanism i varje terapi, dels att ta reda på om dessa verksamma mekanismer var unika för någon specifik psykoterapi eller om de var generella.

Tre förändringsmekanismer valdes ut och undersöktes: förändring av självförståelse, tillgodogörande av kompensatoriska strategier (copingstrategier), samt förbättringar av självbild. Hypotesen var att självförståelsen skulle förändras signifikant mer i psykodynamiska terapier, att kognitiva terapier skulle leda till signifikant mer tillgodogörande av kompensatoriska strategier samt att förbättringar i självbild skulle ske i båda typerna av psykoterapi. Slutligen tänkte man sig att samtliga av dessa mekanismer skulle predicera symtomreduktion även när man kontrollerat för de båda andra mekanismerna.

Mycket riktigt förbättrades självförståelsen signifikant mer i psykodynamisk psykoterapi. Förändringar i kompensatoriska strategier och självbild var dock vanliga i både psykodynamiska och kognitiva psykoterapier i studien. Förändringar av alla dessa tre faktorer var också signifikant relaterade till utfall. Därtill visade studien att förändingar i självförståelse och kompensatoriska strategier var signifikanta prediktorer för forsatt förbättring från terapins avslut till en senare uppföljning – även när man kontrollerat för utfallet under behandlingens gång. Med andra ord verkar det som att förändringar i självförståelse och kompensatoriska strategier kan producera långtgående förändring.

Denna artikel bjuder på många spännande resultat och författarna avslutar med en lång diskussion om hur man kan tolka de fynd som gjorts i studien.

Läs vidare här!