Archive | Naturalistisk forskning

Tags: , , , , , , ,

Psykoterapi- och handledningsforskning i dialog – Del 1

Posted on 12 February 2012 by Psykodynamiskt

Detta är första delen av texten “Psykoterapi- och handledningsforskning i dialog: En nordisk konferens och nätverksbyggande. Konferensrapport av Lars Levin”. Artikeln är även publicerad i senaste numret av RPC:s medlemstidning Insikten och publiceras här med tillstånd från såväl RPC som författaren. Tack!

Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den kvantitativa ramen för en RCT – utifrån det specifika målet att reducera bulimiska symptom – kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen.

Rapport från en konferens som anordnades av Arbetsgruppen för psykoterapiforskning under två dagar i oktober 2011. Konferensen ägde rum på psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och öppnades av Stephan Hau och Andrzej Werbart som presenterade ramar för konferensen och tankar för framtiden. Den första dagen skulle ägnas åt psykoterapiforskning med ett bredare fokus, den andra var vigd åt forskning om professionsutveckling och handledning. Som framgår av konferensens namn var det forskare från de nordiska länderna som presenterade olika forskningsprojekt, såväl avslutade som pågående. Jag beskriver ett par av de presentationer som hölls under konferensen, för den som är intresserad av mer information om konferensen och dess innehåll hänvisar jag till Arbetsgruppen för psykoterapiforsknings hemsida (www.terapiforskning.se) där hela programmet samt abstracts från respektive presentation finns tillgängliga.

Första dagens presentationer visade verkligen en imponerande bredd, både vad gäller metod och specifikt fokus. Här fanns såväl kvantitativa som kvalitativa studier, experimentella och naturalistiska studier, fallanalyser såväl som studier på gruppnivå – vilket stärker bilden av att psykiska svårigheter ofta är komplexa och att olika forskningsmetoder bör användas för att studera olika sidor av ett problem, och kan komplettera varandra.

Ett exempel på att olika typer av forskningsdesign kan berika varandra var de fallstudier som en dansk forskargrupp hade gjort inom ramen för en randomized controlled trial (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive psykodynamisk terapi (PDT) för bulimi. I en tidigare konferensrapport i Insikten nr 3 (Levin, 2011) beskrev jag de preliminära kvantitativa resultaten av denna RCT, vilka bland andra var att KBT var avsevärt mer effektivt än den form av PDT som använts när det gällde att reducera bulimiska symptom. En slutsats forskarna drog var att ospecifierad, icke-direktiv, lång PDT-behandling visserligen kan ha positiva effekter för generella psykiska symptom, men att metoden bör kompletteras med mer psykoedukativa och direktiva inslag för att få ökad effektivitet på bulimiska symptom – vilket har provats i tidigare studier som visat att kort psykodynamisk terapi är lika effektivt som KBT (Fairburn m.fl., 1995; Garner m.fl., 1993). På grund av de inneboende begränsningarna i en RCT – att den inte nödvändigtvis kan förklara VILKA patienter som blir hjälpta/inte hjälpta eller VAD det är som är hjälpsamt/inte hjälpsamt – har forskargruppen under ledning av Susanne Lunn gjort fördjupade analyser av materialet.

Susanne presenterade en uppföljande kvalitativ analys med fallstudier. Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den kvantitativa ramen för en RCT – utifrån det specifika målet att reducera bulimiska symptom – kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen. De fall som presenterades kom samtliga från den grupp som hade fått PDT, och där hade forskarna sett exempel på att patienter som initialt uppfyllde kriterierna för en personlighetsstörningsdiagnos inte längre gjorde det efter psykodynamisk terapi. I den efterföljande diskussionen uppmuntrade konferensdeltagarna de multipla perspektiven på samma material, men underströk också behovet av att göra liknande fallstudier av patienter som fått KBT – det kan ju vara så att även dessa upplever positiva effekter utöver att deras bulimiska symptom reduceras.

Mer specifikt handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser förändras av psykodynamisk terapi

Från Finland presenterades inte ett enskilt forskningsprojekt, utan en forskningsöversikt om neuropsykologiska effekter av psykoterapi. Mer specifikt handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser förändras av psykodynamisk terapi. I en omfattande teoretisk inledning presenterades tidigare forskning relaterad till hur affektupplevelse och serotoninaktivitet påverkas när en person är deprimerad – till exempel att en ”frysning” av affekter kan uppstå, där den deprimerade personen inte har tillgång till vare sig positiva eller negativa affekter. Forskningen visade komplexa resultat avseende serotonin – vissa patienter hade förbättrats från depression utan att serotoninaktiviteten hade förändrats, hos andra patienter såg det ut att finnas ett samband (Laasonen-Balk et al., 2004). I ett annat forskningsprojekt studerades patienter med svår depressiv episod respektive atypisk depression. Resultaten från denna studie var inte entydiga, men huvudresultatet var att serotoninaktiviteten förändrades av psykoterapi hos gruppen med atypisk depression, men inte hos dem med mer klassiska depressionssymptom (Lehto et al., 2008). Det verkade också som psykoterapi och antidepressiv medicinering hade lite olika effekt på serotoninaktiviteten. Slutsatserna av denna forskningsöversikt var att psykoterapi liksom annan affektivt laddad mänsklig interaktion kan påverka neurobiologi, samt att serotoninets roll i depression inte är entydig. För den verksamme klinikern påpekade föreläsaren dock att serotoninkunskap inte är avgörande utan att det viktiga är att undersöka och komma i kontakt med patientens (och egna) affekter i psykoterapi.

Ett norskt bidrag kom från Per-Einar Binder och Helge Holgersen vid universitet i Bergen. De presenterade kvalitativ forskning rörande ungdomars upplevelse av psykoterapi. Deltagarna var 14 ungdomar som fått kortare eller längre terapi (från tre gånger till flera år) som intervjuades utifrån en semi-strukturerad form. Intervjuerna transkriberades varefter tematisk analys genomfördes, delvis via ett datorbaserat program, NVivo 8. Den tematiska analysen resulterade i sju teman kring ungdomarnas upplevelse:
1. Startpunkten – att känna sig sårbar och ambivalent i förhållande till en potentiell hjälpare
2. Visa mig att du är komfortabel med att vara terapeut
3. Att hjälpa mig att stärka min autonomi genom terapeutiska gränser
4. Att erkänna mig som en separat person genom att respektera mina gränser
5. Att hjälpa mig att göra mina erfarenheter begripliga och meningsfulla
6. Att tillåta ömsesidighet och emotionell närhet och visa mig att vi är likvärdiga medmänniskor
7. Att balansera teknik och diagnostik med dialogisk flexibilitet
De teman som presenterades levandegjordes med citat, till exempel följande avseende punkt 4:
”…så ble hun nysgjerrig. Jeg så på hele henne at hun ville, på en måte, vite mer, eller ha mer de dype fölelsene mine, eller hvite hvilket bilde jeg hade i hodet mitt, eller såne ting, men allikevel, når hun såg på meg at jeg ikke…var i stand til å klare mer, å svare på mer, så stuppet hun liksom, hun tvang meg ikke till noen mer enn det”.
Resultaten återfinns i en nyligen publicerad artikel i Psychotherapy Research (Binder et al., 2011).

Dynamiken mellan mödrar och spädbarn, samt olika metoder för att behandla de eventuella problem som kan finnas studerades i en nyligen genomförd RCT (Salomonsson, 2010), där man fann att en psykoanalytisk behandling, mother-infant psychoanalytic treatment, (MIP) enligt Norman (2001) var mer effektiv än vanlig behandling vid barnavårdscentraler. På konferensen presenterade Majlis Winberg Salomonsson material från en uppföljande studie av samma mor-barn dyader för att studera om den positiva effekten av terapi håller i sig ett antal år efter avslut. De egenskaper som hon avser studera är dels barnets emotionella och kognitiva utveckling, relationen till modern, samt moderns mående och anknytning till barnet. Datainsamlingen pågår så inga preliminära resultat presenterades men det ska bli intressant att ta del av framtida resultat!

För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter (förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela roll för om de fortsätter eller inte.

Mo Wang och Andrzej Werbart hade adresserat ett viktigt problem i psykoterapi – patienter som av olika skäl inte inleder eller hoppar av behandling. I en naturalistisk studie av data från projektet Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden (QAPS) fann de att bortfallsgrupperna skilde sig från patienter som inledde och stannade kvar i psykoterapeutisk behandling. När det gällde huruvida en patient påbörjade en terapi eller inte var det bland annat terapeutfaktorer (terapeutens ålder, utbildning och patientskattad terapeutisk allians) och sociodemografiska patientfaktorer som påverkade. För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter (förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela roll för om de fortsätter eller inte. En faktor som påverkade bägge grupperna likadant var organisatorisk stabilitet (tydlig och transparant organisation anpassad till psykoterapeutiskt arbete, riktlinjer för prioritering och behandling, stabil ekonomi och framtid) – det vill säga, i organisationer med sämre stabilitet var patienterna avsevärt mindre intresserade av att inleda terapi och hoppade av påbörjade terapier i större utsträckning. I Insikten 3/2011 (Levin, 2011) rapporterade jag om ett annat forskningsprojekt där jag och Andrzej Werbart utifrån samma data studerade effektiviteten av de terapier som slutfördes, och fann att de hade statistiskt signifikant och stor positiv effekt, Cohen’s d=0,8 för symptombelastning (Levin, 2011). Kanske dessa resultat är något att begrunda för landstingspolitiker? Med stabila och välfungerande psykoterapeutiska organisationer kan vi alltså få patienter (och deras terapeuter) att välja – och genomföra – en psykoterapeutisk behandling som är betydligt mer effektiv än exempelvis antidepressiv medicinering.

Konferensdagen avslutades med en gemensam diskussion, där konferensdeltagarna bland annat tog upp:
• Hur komplexa människor och den psykoterapeutiska processen är, och hur man i psykoterapiforskning bara kan plocka ut en liten bit och försöka studera den så gott det går.
• Värdet av heterogen forskningsdesign för att få ut kompletterande information till den medelvärdeskunskap som man kan få via RCT – att överförenkla komplexa frågor gynnar inte patienterna.
• Hur man kan förbättra psykoterapi genom att ta till sig av det som är hindrande/hjälpande för respektive person.
• Att man bör anpassa metoden efter den individ man möter.
• Att man i utbildningar/praktik bör använda videokamera i större utsträckning, eftersom minnet förvränger händelser.

Foto: MastaBaba

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk gruppterapi vid arbetsrelaterad psykisk ohälsa visad effektiv

Posted on 11 December 2011 by Karin Lindqvist

Sandahl, C., Lundberg, U., Lindgren, A., Rylander, G., Herlofson, J., Nygren, A., & Asberg, M. (2011). Two forms of group therapy and individual treatment of work-related depression: a one-year follow-up study. International journal of group psychotherapy, 61(4), 539-55. doi:10.1521/ijgp.2011.61.4.538

 

Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Nu i höstas publicerades en uppföljning på en svensk studie på 117 långtidssjukskrivna (>90 dagar) patienter med arbetsrelaterad depression, dystymi eller maladaptiv stressreaktion. Patienterna randomiserades till antingen kognitiv gruppterapi, psykodynamisk gruppterapi eller väntelista.

I båda gruppterapierna bestod grupperna av 6-8 patienter. Den kognitiva gruppterapin bestod av 14 gruppsessioner á 90-120 minuter samt två kortare individuella sessioner. Den psykodynamiska gruppterapin bestod av tre bedömningsintervjuer samt 18 sessioner á 90 minuter.

Den psykodynamiska terapin var baserad på en integration av principer från gruppanalys, objektrelationsteori, självpsykologi, systemfokuserad och interpersonell terapi.

I studien förbättrades patienter i samtliga grupper signifikant, med fortsatt förbättring vid uppföljningsmätning. Med tanke på att den ena gruppen var en kontrollgrupp ser ju detta inte vidare bra ut, men (och detta kan verkligen anses vara en stor brist i studien) det visade sig att hela 85% av patienterna i väntelistgruppen själva började i terapi på egen hand under studiens gång. Vid uppföljningen visade det sig att nio patienter hade fått individuell KBT, fjorton hade fått eklektisk/stödjande terapi, fem hade fått psykodynamisk terapi, två hade fått gruppterapi och fyra hade regelbunden kontakt med en psykiater eller liknande. Med andra ord går det inte att säga någonting alls utifrån jämförelsen med kontrollgruppen .

Däremot går det att konstatera att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de olika gruppbehandlingarna i studien. Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Depression och ångest var de två skalor som fortsatte att förbättras mest efter behandlingens avslut fram till uppföljning. Avseende global symtomatik och utbrändhet skedde den största förändringen under behandlingen. Mellan avslut och uppföljning skedde bara en marginell fortsatt förbättring.

I telefonintervjun vid sexmånadersuppföljningen rapporterade 74% av patienterna som gått i gruppterapi att de var antingen nöjda eller mycket nöjda med behandlingen. 75% rapporterade att de mådde bättre eller var återställda. Inte heller här fanns någon skillnad mellan grupperna.

Vid tolvmånadersuppföljningen rapporterade 69% att de arbetade heltid eller mer.

 

Bild: Flickr, Puuikibeach

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Senaste nytt på forskningsfronten! Del 3

Posted on 30 October 2011 by Psykodynamiskt

 


Kanske inte Zlatan direkt, men här kommer några av våra svenska hjältar
i forskningsvärldens bidrag till SPR 2011!

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Läs även: Senaste nytt på forskningsfronten del 1 och 2

Svenska bidrag

Själv presenterade jag tillsammans med Andrzej Werbart preliminära utfallsdata från en naturalistisk studie av psykoterapier utförda inom Stockholms läns landsting. Huvudresultaten från studien är att psykoterapier som genomförs har stor, statistiskt signifikant, effekt (Cohen’s d>0.8 för GSI) och att resultaten för olika terapiformer (KBT, PDT och Integrativ/Eklektisk terapi) är jämförbara.

Ett antal svenskar deltog i konferensen. Fredrik Falkenström från Linköpings universitet deltog i en panel som diskuterade mentaliseringsbegreppet ”reflective functioning” och dess relation till psykisk ohälsa, samt till andra begrepp, som ”mindfulness”, empati, affektmedvetenhet och alexitymi. Resultaten från en studie som Fredrik med flera genomfört var att ”reflective functioning” har en viss korrelation med ”mindfulness”, men inte med de andra tre begreppen.

Björn Phillips från Beroendecentrum Stockholm presenterade en studie som har undersökt om olika typer av motivation kan predicera vilka som fullföljer/ hoppar av behandling för beroendeproblematik. Motivation mättes med ”Client Motivation for Therapy Scale” (CMOTS), och resultaten visade att olika subskalor ur instrumentet verkar kunna användas för att predicera vilka patienter som kommer att kunna fullfölja respektive hoppa av behandling.

Själv presenterade jag tillsammans med Andrzej Werbart preliminära utfallsdata från en naturalistisk studie av psykoterapier utförda inom Stockholms läns landsting. Huvudresultaten från studien är att psykoterapier som genomförs har stor, statistiskt signifikant, effekt (Cohen’s d>0.8 för GSI) och att resultaten för olika terapiformer (KBT, PDT och Integrativ/Eklektisk terapi) är jämförbara. Med utfallsmåttet ”Reliable and Clinically Significant Improvement” (RCSI, Jacobson & Truax, 1991) fann vi en skillnad – behandlingarna var mer effektiva när det gällde att reducera symptom (mätt med GSI ur SCL-90) än på att höja livskvaliteten för patienterna (mätt med QOLI). Detta kan eventuellt vara relaterat till längden på behandlingarna, tidigare forskning har visat att olika typer av psykologisk förändring går olika fort (Perry & Bond, 2009).

Vi vill rikta ett stort tack till Lars Levin för hans bidrag till bloggen! Om det finns fler som vill bidra så är ni mer än välkomna att kontakta oss på info@psykodynamiskt.nu

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

Pilotstudie: affektfokuserad psykoterapi vid graviditetsdepression.

Posted on 24 October 2011 by Jakob Mechler

Dornelas, E. a, Ferrand, J., Stepnowski, R., Barbagallo, J., & McCullough, L. (2010). A pilot study of affect-focused psychotherapy for antepartum depression. Journal of Psychotherapy Integration, 20(4), 364-382. Retrieved from http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0022035 

Att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt.

Det finns försvinnande få studier på psykoterapeutiska interventioner vid depression under graviditeten. Idag finns endast två RCTs som utvärderar olika former av IPT och i stort sett inget mer. Däremot finns det en uppsjö artiklar som ämnar visa att psykofarmaka är ofarligt att använda under graviditeten. Flertalet studier har också visat att det är säkert att stå på antidepressiv medicin vid svår depression under graviditeten, men med tanke på de potentiella riskerna vid medicinering säger evidensläget att det i dagsläget borde vara psykoterapeutiska interventioner som är första-insatser vid lindrig till måttlig depression under graviditeten.

Graviditetsdepressioner är inte bara mödosamma för modern utan är också förknippade med en rad andra negativa konsekvenser: låg vikt vid födseln, för tidig födsel, förändrad frontallobsaktivitet och atypisk affektivt beteende hos spädbarn, ökad motorisk aktivitet och andra beteendesvårigheter. Därtill ökar depression under graviditeten risken för förlossningsdepression samt därigenom en försämrad mor-spädbarnsrelation.

Prevalens
Att det finns så få studier är något förvånande med tanke på att 10 – 15% av alla gravida kvinnor är deprimerade under graviditeten. I socialt utsatta grupper är siffrorna högre – upp till 27% har rapporterats.

Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Affektfokuserad psykoterapi
Tanken med att använda APT vid detta tillstånd är ganska enkel och intuitiv. Under graviditeten exponeras förmodligen modern för en rad nya affektiva erfarenheter därtill är hon biologiskt predisponerad att uppleva dessa känslotillstånd starkare (hormonella förändringar, etc.). Detta att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt. Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Alltså, då forskning visar att depression under gravidideten är associerat med känslor av ilska, oro, sorg och låg självkänsla borde medföra att en terapiform som specifikt adresserar just dessa känslor är verksam.

Den här pilotstudien använde en speciell form av APT som var endast fem sessioner á 60 min långt. Gruppen av patienter var liten, 10 personer. Resultaten var lovande, depressionssymtom på gruppnivå minskade signifikant efter avslutad behandling. Man såg också att ångestsytom minskade, men det skulle behövas en större patientgrupp för att detta skulle bli signifikant. Man kunde också se att den terapeutiska alliansen och patient-terapeutrelationen ökade.

APT kan också tänkas vara speciellt lämpad för gravida kvinnor då den tydligt fokuserar på nödvändigheten att bygga upp self-compassion. Detta var också ett av de vanligaste önskemålet blan studiens försöksdeltagare.

En så pass liten studie kan givetvis inte tas som något annat än en indikation, men APT tycks kunna fungera snabbt (endast fem sessioner!) och effektivt för denna patientgrupp. Ett lovande resultat!

Du kan läsa mer om APT som terapiform och dess forskningsstöd här.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Senaste nytt på forskningsfronten! Del 1

Posted on 16 October 2011 by Psykodynamiskt

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars LevinMöte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

 

Läs också del 2 om processforskning och del 3 rörande svenska bidrag till SPR 2011.

Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning.

SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.

Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.


Utfall

Ångest

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.

Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011).

På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kort och långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.

Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.

Depression

Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.

Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.

Bulimi

Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut.En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Kommentarer (2)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Välkommen forskningsöversikt på psykodynamiska behandlingar för barn och ungdomar

Posted on 12 October 2011 by Karin Lindqvist

Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

  • I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
  • Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
  • Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
  • Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
  • Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
  • Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
  • Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
  • Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
  • Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
  • På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
  • För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
  • Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Anknytningsbaserad familjeterapi, del 2 – forskning

Posted on 10 October 2011 by Karin Lindqvist

Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G. M., Siqueland, L., & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(10), 1190-6. The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Retrieved fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12364840

Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., & Levy, S. (2010). Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 122-131. Elsevier Inc. Retrieved fromhttp://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890856709000148 

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Än är det för tidigt att kasta ut divanen!

Posted on 02 August 2011 by Jakob Mechler

Knekt P.Lindfors O.Laaksonen MARenlund C.Haaramo P.Härkänen T.Virtala E. (2011). Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability and functional capacity during a 5-year follow-up. Journal of affective disorders.

 

Rykande färsk forskningsartikel publicerad i dagarna!

Knekt et al (2008) visade att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) på lång sikt var mer effektivt än psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT) avseende symtomreduktion, arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Nu har de gjort en femårsuppföljning och inkluderat psykoanalys som ett behandlingsalternativ.

Författarna skriver i denna nya, uppdaterade artikel att det finns många naturalistiska studier som visar på att psykoanalys är än mer effektivt än LTPP när det kommer till symtomreduktion (Grande et al, 2006; Rudolf et al, 1999; Sandell, 2000). Men det finns få studier som visar något om huruvida den har någon ytterligare positiv verkan på arbetsförmåga och allmän funktionsnivå.
Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för någon ångest- eller depressionsproblematik enligt DSM IV. 47 patienter valde själva att få psykoanalys (PA) resterande 367 patienter randomiserades till STPP, SFT respektive LTPP.

Samtliga behandlingar visade sig leda till reduktion av psykiatriska symtom, ökad arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Korttidsterapierna var mer effektiva än psykoanalys (och LTPP) under det första året. LTPP var mer effektiv än psykoanalys vid treårsuppföljningen, men psykoanalysen visade upp bäst resultat vid femårsuppföljningen (vilket också var den tidpunkt där analysen avslutades).

Författarnas slutsats är att psykoterapi ger snabbare behandlingsresultat än psykoanalys, men att analysen tycks vara mer effektiv i ett längre tidsperspektiv. De fastslår också att fler studier behövs på området.

Foto: walknboston @ Flickr.com

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Special: Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)

Posted on 24 July 2011 by Jakob Mechler

Busch, F. N., Milrod, B. L., & Sandberg, L. S. (2009). A study demonstrating efficacy of a psychoanalytic psychotherapy for panic disorder: implications for psychoanalytic research, theory, and practice. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(1), 131-48. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270248.

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskilda dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Terapeutiska interventioner relaterade till positivt utfall i psykodynamisk terapi för patienter med ångestsyndrom

Posted on 20 July 2011 by Jakob Mechler

Slavin-Mulford, J., Hilsenroth, M., Weinberger, J., & Gold, J. (2011). Therapeutic interventions related to outcome in psychodynamic psychotherapy for anxiety disorder patients. The Journal of nervous and mental disease, 199(4), 214-21. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182125d60.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Speciellt väl passar det in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest) som fokuserar på patientens omedvetna önskningar och fantasier, kopplar samman patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen och hjälpa patienten förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Kommentarer (0)