Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Tidigare studier gjorda på vuxenutveckling har visat att försvarsmässigt fungerande tenderar att förbättras stegvis över tid. Man har också sett att typen av försvar en patient har vid början av en depressionsbehandling predicerar hur de svarar på behandlingen vid sex månader.

I denna studie hade författarna fyra hypoteser:
1. Individens sätt att försvara sig tenderar att förbättras under en dynamisk långtidsterapi.
2. Försvaren förändras stegvis, enligt en given hierarki. Det vill säga att lågfungerande försvar (t.ex. utagerande) minskar samtidigt som medelfungerande (neurotiska) försvar ökar, när de neurotiska försvaren går ner ökar istället högfungerande försvar (t.ex. bortträngning).
3. Individens självskattning av försvarsnivå och fungerande modereras av typ av psykopatologi och liknande karaktäristika.
4. Förbättringar avseende försvar under långtidsterapi (LTPP) leder på lång sikt också till förbättrat psykosocialt fungerande samt minskade symtom.

16 patienter kvarstannade i studien från början till slut. Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos. Patienterna erhöll som grupp 0,74 sessioner per vecka och behandlingslängden var i genomsnitt 248 veckor (SD=103) med ett medelvärde på 176 sessioner (SD=79).

Så hur gick det då med frågorna forskarna gick in i studien med? Jo, i linje med den första hypotesen så minskade försvaren på den lägsta nivån samtidigt som de mer högfungerande försvaren ökade. Överlag blev patienterna också mer högfungerande avseende försvarsnivå under 2,5 års terapi. Förändringen avseende försvar mättes till en effektstyrka på 0,74. Dock fortsatte gruppen som helhet att uppvisa försvar på en lägre funktionsnivå jämfört med normalpopulationen.

Generellt kan sägas att omogna försvar minskar medan neurotiska och högfungerande försvar ökar – alltså sker förändringar i linje med författarnas hypotes, men de högfungerande försvaren ökade mer i frekvens än de neurotiska vilket indikerar att teorin rörande en stegvis förändring från lågfungerande till högfungerande försvar bara delvis stämmer överens med verkligheten.

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Den tredje hypotesen var att det fanns patientkaraktäristika som kan predicera hur pass mycket försvaren förändras i en terapi. Här fann man att antalet axel-1-diagnoser (såväl nuvarande som tidigare i livet) predicerade ett långsammare förbättringsförlopp. Även antalet medicinska tillstånd på axel-3 visade en tendens till negativa korrelationer (om än inte signifikant). Ålder, kön, social klasstillhörighet, axel-2 (då framför allt BPS), särskilda påfrestningar det senaste året (axel-5) och GAF var inte signifikant relaterade till hur försvaren förändrades under terapin.

Författarnas sista hypotes fick också stöd i studien. För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Tvångsmässiga försvar tillåter oss att i högre utsträckning uppmärksamma fakta och acceptera vårt eget ansvar för våra handlingar. Ökade försvar inom denna domän kom också ifrån minskade hysteriska och förnekande/upphävande försvar som i sig medför att patienten inte medvetandegör inre konflikter och ett passivt förhållningssätt till sina egna problem. Dessa förändringar kan tänkas bidra till ett högre allmänt fungerande.

Högfungerande försvar bidrar till att individen ger uttryck för affekter och önskningar som ligger i linje med hennes egna intressen samtidigt som hon anpassar sig till inre och yttre begränsningar. Detta antas minska de emotionella aspekterna som bidrar till upplevda symtomen. Tvångsmässiga försvar å andra sidan minimerar känslomässigt engagemang.

Det är dock viktigt att betänka de relativa svagheter som studiens design utgör. Då detta är en naturalistisk studie kan vi i egentlig mening inte uttala oss om kausalitet och en effekt av tid går inte att utesluta då man inte har någon kontrollgrupp. Men sett som preliminära fynd är studien i sig högintressant. Vore också intressant att se liknande studier utförda på korta, fokuserade och konfrontativa terapiformer som till exempel ISTDP.

Foto:Denis Defreyne @ flickr

Tidigare i år publicerades en spännande studie på patienter utsatta för trauma. Wendy D’Andrea och Nnamdi Pole tyckte inte att den existerande traumaforskningen svarade på alla viktiga frågor. Dels bygger större delen av traumaforskningen (precis som all annan behandlingsforskning) på självrapporteringar från patienterna alternativt terapeuternas observationer, snarare än objektiva mått av exempelvis kognition och fysiologi. Dessutom exkluderar de allra flesta studier patienter med “komplex trauma”, såsom att hela livet varit utsatt för våld. Detta beror på att dessa patienter i betydligt högre utsträckning än personer som bara utsatts för enstaka trauman lider av kroniska problem, exempelvis extrem interpersonell känslighet eller dissociation. Sist men inte minst tyckte de att forskningen överskattade RCT:s, som visserligen är bäst när det kommer till att visa på samband och effektivitet, men som ofta är svårare att generalisera till den kliniska praktiken.

De utförde därför en naturalistisk studie där 27 traumatiserade kvinnor, av varierande ålder, etnicitet och utbildning (vilket även det är noterbart i behandlingsforskningssammanhang!) fick 12 veckors traumaterapi, antingen psykodynamisk terapi (PDT), prolonged exposure (PE), eller stress inoculation therapy (SIT). Innan och efter terapin fick patienterna dels skatta sitt eget mående, och dels mättes kognitiv såväl som fysiologisk känslighet för traumaassocierade stimuli.

Efter tolv veckor fanns det en trend till minskade PTSD-symtom, men ingen signifikant förändring i subjektiv dissociation, depression, ångest eller interpersonell känslighet. Författarna menar att detta inte är så konstigt med tanke på att dessa patienter var gravt traumatiserade och därmed behöver längre behandlingar.

I studien användes Psychotherapy Process Q-sort, för att utröna om specifika behandlingsprocesser ledde till olika slags förändringar, och här blir det riktigt spännande.

Först och främst var mer PDT-processer signifikant associerat med större minskningar i PTSD- och depressionssymtom (r = -.47, p <.05), och måttligt associerat med större minskningar av interpersonell känslighet och ångestsymtom. Högre grad av SIT var signifikant associerat med större minskningar i PTSD-symtom (r = -.52, p <.05), och måttligt förknippat med större minskningar av depressionssymtom. Prolonged exposure-processer däremot var orelaterat till samtliga självskattningsmått av symtom.

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT-processer förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT-processer var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure-processer däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Att prolonged exposure-processer fungerade så pass dåligt menar författarna är den stora överraskningen i studien. Idag anses PE vara first of the line-behandlingen vid PTSD. Sannolikt, menar författarna, handlar detta om patientgruppen i studien. PTSD-litteraturen är baserad på patienter som varit utsatta för betydligt mindre trauma och som därmed också mår bättre än denna grupp. Dessutom var detta en patientgrupp med höga grader av dissociation, vilket kan ha lett till att de inte kunnat använda sig av prolonged exposure på det sätt som krävs för att det ska kunna ge effekter. Vidare kan det helt enkelt vara så att PE är för känslomässigt krävande för en så traumatiserad patientgrupp som denna.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

Detta har hänt
Vi har tidigare skrivit om the Munich Psychotherapy Study, en ambitiös studie som jämför Kognitiv Beteendeterapi (KBT), Psykodynamisk psykoterapi (PDT) och psykoanalys (PA) vid depression.

Studien är kvasirandomiserad, patienterna har randomiserats till PDT och psykoanalys, medan KBT-gruppen av kostnadsskäl inte randomiserats. I studien har man dessutom strävat efter god extern validitet, och därför har man bland annat vida inklusionskriterier. Detta har lett till att patientgruppen som behandlas var relativt hårt belastad – nästan en tredjedel hade en samtidig personlighetsstörning och 48 procent hade återkommande depressioner.

Man har också intresserat sig extra för effekten av tid. Ingen av behandlingarna var tidsbegränsad utan terapeuterna i samtliga grupper instruerades att låta behandlingarna vara så långa som de ansåg lämpligt för varje specifik patient.

När studien avslutades fann man inga signifikanta skillnader avseende poäng på BDI (Becks Depression Inventory) – däremot såg man att det i gruppen som fått KBT var signifikant flera som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Dessutom såg man när man tittade på mått på interpersonell funktion och strukturell förändring att psykoanalys ledde till överlägset flest förändringar, med PDT i mitten, och KBT minst.
Mer om de första rapporterna från the Munich Psychotherapy Study kan du läsa här.

Nu har den efterlängtade treårsuppföljningen kommit!

Uppföljningen
Medan det vid behandlingsavslut och ettårsuppföljning alltså inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende poäng på BDI, syns det efter ytterligare två år en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys, med en effektstyrka på d=0,67 (p<.01) mellan grupperna. Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect! PDT-gruppen har försämrats en aning medan gruppen som fått KBT försämrats mest.

Avseende GSI (Global Severity Index) var det redan vid tidigare mätningar en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys. Den skillnaden har fotsatt att öka och är nu ännu större. Däremot fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan PDT och KBT på detta mått nu.

Däremot när det kommer till interpersonella problem, mätt med IIP, fortsätter såväl psykoanalys som PDT att vara överlägset KBT, med större skillnader än vid tidigare mätningar.

Andel patienter i remission vid treårsuppföljningen var 83 procent i psykoanalysgruppen, 68% i PDT-gruppen och 52% i KBT-gruppen. Skillnaderna var här återigen signifikanta mellan PA och KBT, men inte mellan PDT och KBT.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom. Akuta problem behöver färre antal sessioner än karaktärsproblem eller problem av mer kronisk art. I denna studie fick endast 13 av 34 patienter i KBT-gruppen och bara 20 av 31 patienter i PDT-gruppen fler än 50 sessioner, medan detsamma gällde för 33 av 35 patienter i psykoanalysgruppen. Detta skulle alltså kunna vara ett skäl till varför dessa patienter inte förbättrades i lika hög grad och varför förbättringarna heller inte höll i sig lika väl. Detta är i linje med psykoanalytisk teori: att patienter arbeta igenom sina problem (“working through”) ordentligt för att kunna uppnå ihållande förändring. Även när det kommer till KBT rekommenderar flera forskare nu längre behandlingar, då residualsymtom är så pass vanliga efter behandling, vilket leder till återfall.

Därtill, menar författarna, att den relativa bristen på förändring avseende interpersonella problem i KBT-gruppen kan ha bidragit till fler återfall i depression. Troligtvis har KBT-terapeuterna i studien inte fokuserat i lika hög grad på interpersonella problem än terapeuterna i de andra två grupperna. I och med att interpersonella problem är en starkt bidragande riskfaktor för återfall i depression kan detta vara en förklaring till skillnaderna mellan grupperna avseende detta.

Bild: Jef Safi @ Flickr

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

Foto: Turbotoddi @ Flickr

I morse (den 11 maj 2012) föreläste Björn Philips och Annika Ekeblad på psykoterapimässan om motivation och reflekterande funktion som två viktiga faktorer i psykoterapi.

Det här är vårt referat ifrån föreläsningen och eventuella oklarheter eller felaktigheter får tillskrivas oss.

Många kliniker anser att motivation är ett måste för framgångsrik terapi, något som också har visst stöd i forskning. Det finns dock ingen konsensus kring hur motivation egentligen bör operationaliseras. Flera av de teorier som använts har varit knutna till specifika skolbildningar och inte varit grundade i motivationsforskning, vilket blir problematiskt. Philips menar att en bra operationalisering av motivation finns att hämta i självbestämmandeteori (self determination theory). Här talar man om tre grundläggande psykologiska behov: behov av kompetens, behov av relationer och behov av autonomi. Man talar också om två typer av motivation: autonom och kontrollerad. Autonom motivation är när man (huvudsakligen) drivs av inre drivkrafter medan kontrollerad motivation handlar om yttre drivkrafter – exempelvis att göra saker för att man måste, för yttre belöningar eller för att slippa dåligt samvete. Autonom motivation i terapi har generellt samband med positiva utfall, medan kontrollerad motivation visat negativa samband eller inga samband alls. Brist på motivation, amotivation, har negativt samband med utfall.

Björn Philips och Peter Wennberg har undersökt motivation i psykoterapi där de ställde frågorna i vilken utsträckning patients typ av motivation samvarierade med andra karaktäristika, och huruvida typ av motivation predicerade kvarstannande i terapi. De fann att kvinnor hade högre nivå av autonom motivation och lägre nivå av kontrollerad motivation och amotivation. Ålder spelade ingen roll, men det gjorde däremot symtombelastning. Ju högre symtombelastning, desto mer kontrollerad motivation.

Därtill fanns det samband mellan motivation och förväntningar:
Autonom motivation var relaterat till positiva förväntningar
Kontrollerad motivation var förknippat med en mer försvarsinriktad inriktning där patienten helst ville ”sopa under mattan”.
Amotivation var relaterat till negativa förväntningar

Kontrollerad motivation och amotivation korrelerade negativt med kvarstannande i terapi, men däremot fann forskarlaget till sin förvåning ingen korrelation mellan autonom motivation och kvarstannande i terapi. Detta är inte i linje med tidigare forskning och det finns vissa potentiella förklaringar till detta resultat i studiens design.

Philips menar (trots de något tvetydiga resultaten i studien) i vilket fall som helst att detta tyder på att kunskap från självbestämmandeteori bör integreras och tillämpas i terapi
Exempelvis behöver psykoterapi stödja de tre aspekter som utifrån teorin utgör våra grundläggande behov:
Upplevelsen av autonomi (med andra ord agens eller self efficacy), upplevelsen av kompetens och upplevelsen av relation

Till sist får vi några kliniska rekommendationer för inledande samtal utifrån självbestämmandeteori:
1. Ge patienten en tydlig beskrivning av terapins syfte och arbetssätt (rational!). Detta stärker patientens egen känsla av agens och möjliggör för ett informerat beslut rörande vad hon går in i
2. Ha en utförlig diskussion om för och nackdelar med att börja terapi.
3. Bemöt patienten med värme, empati och trygghet.
4. Betona och utforska de tillfällen då patienten upplever glädje och tillfredställelse i terapin (för att stärka den inre motivationen)
5. Bekräfta patienten för hans/hennes goda arbeta i terapin, men inte så att det blir en yttre belöning.
6. I PDT: Undvik att tolka motstånd och överföring tills motivationsarbetet är klart. (Med undantag för situationer av fara.)

Annika Ekeblad berättade sedan om KIPPS-projektet i Sundsvall, en randomiserad studie på KBT och IPT vid lätt till måttlig depression. Några av de mått som används är självskattad anknytningsstil (ENR), depressionsstil (utifrån Blatt, DEQ), mentalisering och terapeutisk allians (WAI).

Av 35 hittills screenade patienter har hela 18 patienter skattat vad som kan ses som en desorganiserad anknytningsstil, och endast tre av patienterna har trygg anknytning. Man har också funnit att ängslig (ambivalent) anknytning korrelerar negativt med hela working alliance inventory och med alla tre delskalorna (goal, task och bond). Mentalisering mäts som både reflektiv funktion och depressionsspecifik reflektiv funktion. Studien är ännu i inkluderingsfasen.

Intressanta dynamiska utfallsmått ingår således i designen, men vi blev naturligtvis lite besvikna över att ingen dynamisk terapiform ingår i studien. Studien blir finansierad med pengar från rehabgarantin – och där ingår som bekant inte dynamisk korttidspsykoterapi. För oss blir det lite paradoxalt att man exkluderar dynamisk terapi ur rehabgarantin för att det saknas forskningsstöd, samtidigt fungerar alltså rehabgarantin på ett sådant sätt att den i det här fallet begränsar vilka metoder som går att forska på. Nåväl det är en spännande studie och framför allt blir det intressant att se om man replikerar Sidney Blatts resultat – att primärt anaklitiska patienter svarar bättre på korttidsbehandling.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477